腹主动脉内球囊阻断技术用于骨盆和骶骨肿瘤切除术的研究进展

作者：李琪，赵红，燕太强，北京大学人民医院麻醉科

 

骨盆环肿瘤（包括骶骨及骨盆肿瘤）是严重危害人类健康的肿瘤，手术切除为主要治疗手段，但由于该部位解剖复杂，毗邻重要的血管、神经和内脏器官，且肿瘤发病相对隐匿，早期症状不明显，患者就诊时通常肿瘤体积巨大。同时骨盆环肿瘤具有丰富的血液供应，包括来自髂内血管、髂外血管和髂总血管的分支，血液供应甚至可来自腹主动脉，术中大量失血是外科医师和麻醉科医师极为关心的问题。

 

腹主动脉内球囊阻断术（intra-aortic balloon occlusion，IABO）是一种有效控制骶骨肿瘤术中出血的方法，但由于腹主动脉阻断术和开放的病理生理改变，给围术期麻醉管理带来挑战，本文旨在通过文献回顾，对IABO的适应证、临床疗效、并发症、麻醉管理策略等进行综述，以期为IABO更合适、更安全的应用提供参考。

 

1.IABO概述

 

骨盆环肿瘤可分为原发性和转移性两大类，发病率为2/10万，原发性骨肿瘤包括良性、恶性及交界性肿瘤，常见的良性肿瘤占54.4%，恶性肿瘤占45.6%，恶性肿瘤包括脊索瘤、神经源性恶性肿瘤，软骨肉瘤、骨髓瘤、恶性畸胎瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤，交界性肿瘤包括巨细胞瘤等。转移性骨肿瘤常见的原发肿瘤是肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌和胃肠癌等。

 

应用IABO可以减少术中出血。IABO的应用可为外科医师提供良好的手术视野和手术条件、控制出血量、缩短手术时间，提高盆腔和骶骨肿瘤手术的彻底性和安全性。IABO主要应用于预计手术过程中出血量＞3000ml的患者，参考的因素包括患者年龄（年龄＞65岁慎用）、血管条件（根据血管造影情况）、肿瘤的病理类型、肿瘤体积，累及范围（累及S1、S2）等因素。

 

一项包含215例患者的大宗骶骨肿瘤病例报道中，接受腹主动脉球囊阻断的患者术中平均出血量为2236ml，明显低于未接受球囊阻断患者（3935ml）。Ratto等研究表明，IABO可以明显减少围术期输血量、加快围术期血红蛋白值的恢复，缩短患者住院时间。

 

2.腹主动脉内球囊阻断术的围术期管理

 

术前访视：骨盆、骶骨恶性肿瘤手术时间较长，往往超过4～6h，术前对患者一般状况的评估十分重要，主要包括患者是否存在代谢性疾病、心血管疾病和呼吸系统疾病的检查，除肿瘤本身外，对肿瘤的治疗也会改变患者的内环境状态，如术前化疗的消化道反应常常造成患者食欲减退、腹泻、抵抗力下降和水电解质紊乱，故应予足够重视。

 

麻醉准备：骨盆、骶骨肿瘤术中大出血（出血＞3000ml）风险高，患者入室后开放输液，以备术中需要时使用血管活性药物及快速输血输液，维持循环稳定。麻醉方式通常选择气管插管全身麻醉，全身麻醉的患者体验好，易于接受，术后即刻可判断患者神经功能状态，适用于时间较长的大手术。为避免术中低体温备好加温装置。

 

腹主动脉内球囊放置：通常由血管介入科医师在数字减影血管造影导管室完成腹主动脉球囊的置入，或在患者进入手术室全麻后进行。具体过程如下：首先，患者平卧位，CT引导定位，通常选择骨盆肿瘤对侧股动脉，骶骨肿瘤一般选择右侧股动脉。采用Seldinger技术穿刺股动脉，根据患者血管条件置入不同规格（7～12Fr）的动脉鞘管，并连接压力套装进行股动脉压力监测；其次，在血管造影机辅助下，经动脉鞘管，在超滑导丝引导下送猪尾造影导管至T12水平，推注造影剂行腹主动脉造影，双侧肾动脉及髂总动脉分叉位置显现，记住骨性标记，如L3椎体；然后在超滑导丝引导下送球囊导管至腹主动脉内，位于肾动脉水平以下，腹主动脉分叉水平以上（一般在L2—L4之间），以球囊导管上下端金属标记为准。

 

固定位置后，向球囊内注入稀释的造影剂，使球囊扩张，直至球囊不随血流移动，此时股动脉压力波形消失。之后，在阻断球囊导丝端孔注入造影剂进行腹主动脉造影，可显示腹主动脉血流被完全阻断，双肾动脉显影良好。抽出球囊内造影剂，并精确记录造影剂量（通常8～12ml）。

 

除CT定位外，彩色多普勒超声引导下行股动脉穿刺置管术辅助低位腹主动脉球囊阻断术无须接受射线辐射，可明显提高穿刺成功率、缩短操作时间，在术前使用彩色多普勒超声检查双下肢动静脉、髂动脉、腹主动脉下段，可排除肾动脉位置过低的患者，避免球囊扩张堵塞肾动脉开口、血栓斑块脱落等情况。

 

术前磁共振指导腹主动脉球囊放置术也是一种安全、有效的方式，并且可以明显缩短透视时间，减少放射损伤，以及完全避免血管内造影剂的使用，具有一定的临床价值。

 

麻醉和监测方式的选择及术中管理措施：麻醉方式采用气管插管全身麻醉，静－吸复合麻醉维持，术中监测项目包括ECG、SpO2、有创动脉压、CVP、BIS、体温、尿量、动脉血气分析，推荐使用Flotraq监测每搏变异度（stroke volume variation，SVV）和心排出量，目标BIS值为40～60，采用肺保护性通气策略，维持PETCO235～45cmH2O。围术期并发症与液体的输注量呈U型关系，曲线的谷点围术期并发症的发生率最低，因此液体管理采用目标导向治疗（goal directed therapy，GDT），即围术期通过优化前负荷，维持良好心肌收缩力，调整外周血管阻力，进行个体化血流动力学管理。根据血流动力学管理风险相关矩阵，高风险手术在手术结束时应保持1～2L的液体正平衡。

 

球囊阻断引起术中特殊病理生理的改变及处理措施骶骨瘤手术多采用俯卧位，骨盆手术多采用侧卧位。手术过程中术者首先进行瘤体暴露，通常用时60min，出血量约200～400ml，进行到需要剥离瘤体时需要阻断腹主动脉内球囊，球囊内注射无菌生理盐水，生理盐水的注入量为完全阻断腹主动脉血流的球囊内造影剂容量（8～12ml）。尽量缩短球囊通常阻断时间，不超过60～90min，如必须延长球囊阻断时间，阻断90min时应放松球囊15～30min后再次阻断。球囊阻断期间完成瘤体及切缘切除，失血量800～1000ml。调整输液速度和用药，维持血流动力学和内环境稳定。

 

在球囊阻断前，推荐通过SVV或液体负荷试验评估容量反应性，根据既往研究可知俯卧位时SVV界值为15%；液体负荷试验方法为于10min内输入复方乳酸钠250ml，若CO增加大于10%，则认为患者容量反应性呈阳性，继续补液扩容优化前负荷。球囊阻断时，由于后负荷急剧升高，心肌射血受限，CI暂时性下降；由于盆腔及下肢血流中断，血容量再分布，SVV降低，通常为6%～8%。

 

对于血压明显升高患者，可给予扩血管药物尼卡地平；对于心功能正常患者，心肌收缩力代偿性增强，CI可恢复正常。球囊阻断开放引起术中特殊病理生理的改变及处理措施腹主动脉内球囊阻断结束时易出现开放性低血压及缺血－再灌注损伤，通常在球囊开放后15～30min达峰。主要原因包括血液聚集进入再灌注组织造成中心性低血容量、缺氧后无氧代谢产物、活性氧和炎性细胞因子大量快速地进入血液循环、血管活性物质和心肌－抑制代谢物堆积。

 

因此，为避免开放性低血压，减少腹主动脉球囊阻断引起的缺血－再灌注损伤，球囊阻断结束后，应全速放开输液，缓慢释放球囊，外科创面覆盖厚辅料，外科医师对创面加压，以减少血液再灌注的压力差，此时血容量再分布，盆腔及下肢堆积的无氧代谢产物入血，血压下降、SVV上升，CI的变化取决于患者内环境状态，心肌收缩力可能被抑制，应积极调整，维持内环境稳定。对于出血未控制的患者，可采取允许性低血压原则，早期行控制性复苏，将收缩压维持在80～90mmHg，待出血控制后再积极复苏。血压稳定后进行内固定物置入术，进行骶骨或骨盆重建，此过程60～90min，出血量为200～500ml。

 

手术结束后球囊相关处理措施：可立即拔除球囊导管，股动脉鞘管可以暂时保留作为动脉通路，用于动脉血压监测，术后手术区域活动性出血的诊断治疗。动脉鞘管拔除后穿刺损伤口采用血管缝合器缝合，采用弹性交叉绷带持续加压包扎至少6h，拔除后24h内严密观察穿刺部位出血情况及下肢运动感觉情况。

 

术后镇痛：与其他手术比较，骨盆和骶骨肿瘤切除术往往创伤更大，导致的疼痛程度和手术应激反应也更严重。骶骨肿瘤术后疼痛原因是多方面的，可能由于术前对神经根的压迫，神经是否恢复取决于压迫的时间长短和严重程度，部分患者术后疼痛症状可能无法缓解。术后脊柱与骨盆之间可能无法稳定连接，可能会使腰椎的神经根受到牵拉出现疼痛，需长期或终身佩戴较为坚硬的外支具。

 

围术期疼痛一直是临床医师关注的热点，有效的术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益，尤其对于术前使用阿片类药物的患者，更应加强区域阻滞、围术期抗神经病理性疼痛治疗等非阿片类镇痛模式的应用。

 

对于选择术中局麻药物伤口浸润、中枢阿片类药物补充、非甾体类抗炎药全身抗炎的患者，术后采用常规舒芬太尼经静脉患者自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）（负荷剂量2～5μg，持续剂量0～5μg/h，PCA量2～5μg，锁定时间5～10min）复合选择性COX-2抑制药物缓解术后疼痛。另外，疼痛主要从生理、心理、社会、精神四个方面影响患者的生活质量。疼痛剧烈时，往往导致患者睡眠不足、情绪低落，妨碍身体康复。适当应用镇静催眠药和抗焦虑药可改善患者睡眠、缓解焦虑，提高镇痛药的效果。

 

术后随访与转归：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，尤其是对于大量失血、输血、老年、有吸烟史及呼吸道疾病患者。术后需持续监测患者生命体征，每4～6小时测量血气，密切关注Hb、尿量、引流量等情况，如果引流量过多，考虑活动性出血，可经留置股动脉鞘探查，必要时可行动脉栓塞。

 

3.小结

 

骨盆环肿瘤是严重危害人类健康的肿瘤，患者预后较差，围术期并发症发生率较高。因此，在临床上，为了改善患者的预后，减轻疾病负担，外科医师和麻醉科医师及护理团队应做到多学科合作。同时，未来也应对应用球囊引起的术中特殊病理生理改变进行进一步研究，探索更恰当的麻醉和围术期管理方案。

 

来源：李琪,赵红,燕太强.腹主动脉内球囊阻断技术用于骨盆和骶骨肿瘤切除术的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(05):549-552.