术前焦虑与围术期不良事件相关性的研究进展

作者：朱剑锟，马正良，南京医科大学鼓楼临床医学院；倪坤，朱慧杰，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

 

术前焦虑是指患者因疾病、住院、麻醉、手术或不明原因的担心而导致的不安或紧张状态，可同时伴有心悸、呼吸困难、出汗、尿频、腹痛腹泻或睡眠障碍等躯体表现。成人患者术前焦虑的总体发生率为11%～80%，且女性发生率高于男性，我国患儿术前焦虑的发生率与国外较为相似，约为67.6%。

 

状态-特质焦虑量表是被认为是术前焦虑评估的金标准，其能够直观地反映焦虑患者的主观感受，也能有效区分焦虑患者的状态和特质，评分越高则表明焦虑程度越重。围术期不良事件目前尚无准确定义，但李超等研究表明，其核心在于麻醉的行为使患者受到了不必要的伤害，造成住院费用的提高和住院时间延长，或尚未构成危害但存在潜在危害风险的行为，其中失眠、术后疼痛、术后恶心呕吐和术后谵妄等是目前麻醉科医师较为关注的热点问题。

 

过度的术前焦虑除了可以引起交感神经兴奋、增加心肌氧耗、促进血小板活化和聚集外，还可以增加围术期不良事件的发生，如术中血流动力学不稳定、麻醉药物用量增加，提高失眠、术后疼痛、恶心呕吐、术后谵妄等并发症发生率，严重影响患者的转归及预后。因此，本文选择失眠、术后疼痛、术后恶心呕吐、术后谵妄等较为典型围术期不良事件，从术前焦虑与其关系、发生机制及干预策略等角度予以总结归纳。

 

1.术前焦虑与失眠

 

Kalmbach等研究表明，失眠患者会表现出更多的焦虑症状，而焦虑状态的患者也更容易失眠，两者之间的关系复杂且相互影响。术前焦虑患者通常是由于对麻醉、手术过于担心，造成了睡眠潜伏期延长，睡眠效率大大下降。术前失眠不仅会增加术后疼痛的发生率，而且增加术后阿片类药物的用量，影响了患者康复，降低了患者满意度。

 

此外，Li等研究表明，术前焦虑也与术后睡眠质量呈正相关。因此，减轻术前焦虑对于改善术前、术后失眠状态具有重要影响。术前焦虑和失眠之间确切的生物学机制尚不清楚，但Gauthier等研究表明，术前焦虑与失眠的发病机制部分重叠，即术前焦虑患者自身就有过度觉醒，过度激活了蓝斑去甲肾上腺素能神经元、交感神经－肾上腺髓质及HPA轴，与失眠症产生的过度觉醒叠加。

 

此外，Liu等基础研究表明，前额叶皮层的小胶质细胞激活对于急性睡眠剥夺小鼠焦虑样行为的产生具有明显相关性。米诺环素（小胶质细胞抑制剂）在有效降低小胶质细胞激活的同时，可明显改善睡眠剥夺小鼠的焦虑行为，表明小胶质细胞介导的神经炎症可能是睡眠剥夺与焦虑交互作用的重要机制之一。

 

普瑞巴林是一种新型钙离子通道调节剂，是非γ-氨基丁酸受体激动剂或拮抗剂，作为阿片类药物的辅助，也能起到改善睡眠质量，降低术后疼痛、恶心和呕吐作用；联合使用时，可明显降低阿片类药物的用量。Shimony等一项临床研究表明，围术期每天使用2次普瑞巴林150mg可减轻术前焦虑，改善睡眠质量，并降低术后疼痛评分和镇痛药物用量，且不会增加不良反应的发生率。

 

2.术前焦虑与术后疼痛

 

术前焦虑不仅增加术中麻醉药和血管活性药物的消耗，还会增加术后镇痛药物的用量，且与术后急、慢性疼痛存在正相关。术后疼痛不仅会引起食欲睡眠不佳、营养状态差，还会影响创面愈合、术后康复。若术后急性疼痛控制不当，还可发展为慢性疼痛，进而加重患者的焦虑状态、影响患者长期的生活质量等。

 

Zhang等一项针对腹腔镜子宫切除术患者的前瞻性研究表明，术前焦虑是术后疼痛的重要预测因素，术前焦虑程度越高的患者术后疼痛越严重。Tadesse等一项前瞻性队列研究表明，术前高度焦虑增加了择期手术患者术后即刻疼痛评分和24h曲马多消耗量。因此，减轻术前焦虑对于改善术后疼痛程度具有重要意义。术前焦虑影响术后疼痛的具体机制仍不是完全清楚。

 

焦虑状态时，脑干网状上行激活系统激活，大脑皮层的觉醒程度增强，其对疼痛信号的敏感性增加；同时内源性致痛物质释放增多，镇痛物质减少，从而促进了术后疼痛的发生发展。Koga等研究表明，持续的焦虑或疼痛状态可以引起前扣带皮层中突触的长时程增加，从而导致焦虑和疼痛阈值降低。此外，Chen等研究表明，杏仁核中央核表达生长抑素的神经元激活，在引发焦虑样行为同时可产生明显的机械性痛觉过敏，提示二者可能存在部分重叠的神经生物学机制。

 

芳香疗法是指使用从芳香植物中提取的挥发油或芳香，通过吸入、按摩、空气喷雾等方式进行的治疗。芳香疗法一方面通过激活嗅觉神经细胞来影响边缘系统，增加了去甲肾上腺素、血清素、内啡肽和脑啡肽等神经递质的分泌，发挥抗焦虑作用；另一方面还可刺激大脑的记忆部分刷新事件和情绪，降低个体的焦虑和疼痛感知强度。

 

Abbasijahromi等临床研究表明，薄荷油芳香疗法不仅可有效地降低分娩患者的术前焦虑水平，而且显著减轻分娩过程中的疼痛。按摩疗法是指手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到理疗目的的方法。手部按摩可激活副交感神经系统，抑制交感神经系统，降低皮质醇水平。Ren等研究表明，足底按摩可有效缓解颈椎手术患者的术前焦虑，同时可缓解患者的疼痛、改善患者的生活质量。音乐疗法是使用愉快的音频刺激患者，以达到放松身心，增加压力阈值，消除负面情绪的作用。熟悉类型的音乐治疗在减轻焦虑和维持围术期的生命体征平稳方面有积极的效果，音乐疗法也可有效降低手术期间和术后早期的焦虑水平和术后疼痛。

 

3.术前焦虑与术后恶心呕吐

 

恶心呕吐是患者术后最常见的不良反应之一。Atanasova等早期研究表明，术前高度焦虑与术后早期恶心呕吐之间存在关联，并且术前高度焦虑患者是术后恶心呕吐的高危人群。Laufenberg等近期一项前瞻性观察研究表明，术前高焦虑状态是术后恶心和呕吐的独立预测因子，其可使术后恶心呕吐高危患者（女性、非吸烟）全身麻醉术后发生恶心呕吐的风险增加5倍。因此，当患者术前存在焦虑状态时，应考虑加强术后恶心呕吐的预防。

 

多种神经递质和受体参与了术后恶心呕吐的发生，包括5-羟色胺、多巴胺、组胺、胆碱、皮质醇和神经激肽等。在胃肠道中，肠嗜铬细胞能够合成人体90%以上的5-羟色胺以及大量的P物质，在焦虑应激、胃肠道心律失常或运动障碍时被激活，大量释放5-羟色胺和P物质使其与相应受体结合，从而诱发了恶心呕吐的产生。

 

4.术前焦虑与术后谵妄

 

谵妄是认知功能障碍的一种表现形式，以急性认知能力降低、注意力不集中、意识不清、知觉异样等精神改变为特点。术前焦虑是老年择期骨科手术患者术后谵妄发生的独立危险因素，也是肿瘤切除术患者术后谵妄发生的强烈预测因素。因此，减轻术前焦虑可能是预防术后谵妄发生的重要靶标。Wada等研究表明，术前焦虑可能通过诱发异常应激反应（如循环皮质醇水平增高等）和神经体液机制紊乱（如神经炎症反应等）参与术后谵妄的发生发展。

 

Liu等研究表明，在焦虑状态下交感神经兴奋、副交感神经受抑制，脑内促炎细胞因子（如IL-6和C反应蛋白等）的释放增多，加剧了神经炎症并导致术后谵妄的发生。焦虑可引起脂质过氧化，导致血浆抗氧化能力降低，从而参与术后谵妄的发生。褪黑素是一种调节睡眠－觉醒周期昼夜节律的激素，其在减少术前焦虑方面与苯二氮类药物有相似的作用，但不良反应较后者更少。Singla等研究表明，与口服咪达唑仑比较，口服褪黑激素的多模式抗焦虑方法明显减少患儿的术前焦虑以及七氟醚麻醉后术后谵妄的发生。

 

5.其他

 

术前焦虑还是影响患者术后恢复的不利因素。术前焦虑可能会导致高血压、心率加快和其他术后不良反应，这可能会导致住院时间的增加。此外，术前焦虑促进患者体内儿茶酚胺及糖皮质激素的分泌增加，而糖皮质激素会延缓组织再生，减少淋巴细胞数目，增加感染敏感性，导致伤口愈合缓慢。

 

这直接导致住院时间的增加、医疗费用的增加和术后生活质量的恢复缓慢。Williams等前瞻性多中心研究中，接受心脏手术的老年患者的术前焦虑水平还是住院死亡率增加的独立预测因子。患儿难以表达他们的问题和恐惧，他们会通过消极的行为改变来表达它。60%的患儿可能因住院和麻醉而表现出术前焦虑。这会导致患儿术后不良表现，包括新发的遗尿、睡眠障碍、冷漠以及喂养问题。

 

Hidalgo等研究表明，苯二氮类药物作为常用的镇静、抗焦虑、催眠药物，在减少焦虑方面效果显著且具有安全性。Harel等研究表明，在局部麻醉下进行鼻整形术时，术前口服咪达唑仑在减少围术期焦虑、产生镇静的同时并不增加术中低氧饱和度的发生。此外，虚拟现实（virtual reality，VR）是一种无创、非药物的干预方式，可以有效减少患儿的术前焦虑，目前临床应用广泛。

 

6.小结

 

术前焦虑作为围术期患者最常见的临床问题之一，与围术期不良事件的发生关系密切。虽然其确切的生物机制尚未完全清楚，但许多临床研究表明，积极的术前抗焦虑干预能够有效减少围术期不良事件的发生。因此，加强对患者术前焦虑的关注并积极干预，将有助于减少患者围术期不良事件发生，保障患者围术期安全，提高患者满意度。

 

来源：朱剑锟,倪坤,朱慧杰,马正良.术前焦虑与围术期不良事件相关性的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(05):536-539.