出血性脑卒中

讲解医师：董爱芝  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
死亡率会占到25%左右，即使在幸存者中还有3/4的幸存者有不同程度的丧失劳动能力，生活不能自理，痛苦，给家庭和社会也带来沉重负担。所以，在急性期的时候一定要抢救生命，尽可能终止出血，防止血肿继续扩大。发病后24小时患者死亡的主要原因就是各种并发症、脑水肿，所以，基础护理，维持水电解质平衡，控制感染及维持好心肾功能，这些措施尤为重要。以后也要避免各种诱发因素，避免情绪激动和不良刺激，勿用力排大便，生活规律，保证充足睡眠，对高血压、糖尿病、心脏病要积极治疗，按医嘱用药，将血压控制在适当水平，防止脑出血再发。

出血性脑卒中发病较急，患者可出现严重昏迷，治疗需解除其脑出血原因，否则可激发二次出血甚至丧失生活能力。病因包括颅内血管畸形、动脉瘤，或外伤因素导致局部出血等。动脉瘤和脑血管畸形多通过介入栓塞使其不再出血，也可通过外科手术将畸形血管或动脉瘤局部切除或钳夹止血。若为外伤引起，一般进行局部自我修复即可，但需避免严重并发症。

出血性卒中在医学上称之为脑出血，脑出血最常见原因是高血压、脑动脉硬化，主要临床表现与出血的血管有关系，一般最常见的是大脑中动脉的豆纹动脉破裂、出血。患者主要表现为三偏体征，即偏身感觉障碍、偏身运动障碍和偏盲，会伴有头痛、喷射性呕吐，严重时会有抽搐和昏迷等情况。枕叶部位出血，可以出现视力的问题，如视野缺损。如果是脑干出血，症状会相当严重，患者会出现深昏迷状态，出现中枢性高热、应激性溃疡，一般患者会在48小时之内死亡。所以脑出血患者临床表现与部位不同的关系，一旦发生出血必须要积极救治。如果有手术指征可以及时进行手术治疗，一般基底节区出血在30ml，丘脑出血在15ml以上，小脑出血在10ml以上，都有手术指征，可以进行血肿的抽吸术或者血肿的清除术等，目的是减轻颅内压，防止脑疝引发死亡。如果没有手术指征，可以进行脱水降颅压药物治疗包括清除自由基、维持水电平衡等综合治疗，病情平稳后可以进行针灸、理疗、按摩、康复，目的是减少并发症和后遗症的发生。

急性缺血性脑卒中开通血管治疗较为重要，恢复灌注能有效减少病患的残疾。时间窗是一个时间，如果在3.5小时之内能到医院接受影像学排查，排除出血性脑卒中，可以在时间窗4.5小时之内给予静脉溶栓治疗。静脉溶栓的药物主要包括阿替普酶和尿激酶，都可以针对于急性缺血性脑卒中进行溶栓。如果是大血管闭塞造成的急性缺血性脑卒中，开通率比较低。此时如果是在多普勒影像评估的基础上，能发现更大的缺血半暗带，在挽救脑组织的情况下，可以选择桥接治疗，即在静脉溶栓的基础上，采取血管内取栓治疗。急性血管内血栓治疗，是目前治疗由大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中较有效的方法。

出血性脑卒中的治疗主要取决于出血部位和出血量，具体如下： 1、如果出血量较少，没有压迫关键部位，无明显神志不清，可以选择保守治疗。患者卧床休息，保持情绪稳定，给予清淡易消化饮食，保持大便通畅。根据平时血压情况由医生随时调整血压，应用营养神经、降颅内压的药物进行治疗，同时定期复查头CT，了解出血吸收情况； 2、如果出血量较大，颅内压较高，患者神志不清，可能需要选择外科手术治疗，如开颅血肿清除术等； 3、如果患者同时存在其它疾病，需要进行综合治疗，还要注意预防应激性溃疡、肺部感染等并发症； 4、出血部位位于脑叶皮层，还应注意观察患者有无癫痫发作，必要时给予抗癫痫治疗； 5、急性期脑水肿消退后需要进行科学康复训练，早日回归家庭、回归社会。

讲解医师：董爱芝  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
出血性脑卒中急性期治疗时间，最好在48个小时之内，要控制脑水肿。因为脑出血后48个小时脑水肿会达高峰，脑水肿可以使颅内压增高而导致脑疝。常用20%的甘露醇125-250ml快速的静脉滴注，30分钟内滴完，每6-8个小时用上一次；也可以用10%的复方甘油和速尿，维持生命功能，防止并发症，维持水、电解质和营养的平衡，对感染、中枢性高热做相应的处理。降压不宜过快、过低，以免影响脑血量，导致脑梗死。

讲解医师：孙宏巍  （主治医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科
出血性卒中又叫做脑出血，它可以分为两大类：第一大类是外伤性的脑出血，主要是指外力因素所造成的颅内出血，常常还伴有脑挫裂伤、硬膜下血肿，或者是硬膜外血肿以及颅骨的骨折。第二大类是非外伤性的脑实质内的血管破裂所引起的出血，这一类出血大约占全部卒中的20%-30%，死亡率和致残率都很高，它发病的原因和血管相关的病变有关，最常见的就是高血压、糖尿病等引起血管动脉粥样硬化导致的颅内出血，尤其是高血压引起的颅内出血非常常见。其他原因包括颅内的动脉瘤、脑血管畸形、淀粉样血管病、颅内的静脉窦血栓、动脉炎、烟雾病等等，都可能导致颅内出血的发生。还有一些少见的原因，比如血液的因素，例如像抗凝药、抗血小板药或者是溶栓药物的使用，也可能发生出血性的转化，以及颅内的肿瘤或者是大面积脑梗死，也可以伴有出血的发生。综合来说，引起脑出血的原因很多，我们应该根据每个患者具体的病因、病症，因症而治疗。

讲解医师：赵宏伟  （主任医师）
就职单位：中山大学附属第七医院心血管内科
脑卒中分为缺血性脑卒中、出血性脑卒中两种。所谓缺血性脑卒中，主要是供应于脑部的脑血管发生狭窄、阻塞，造成其供应的脑组织发生缺血、脑细胞死亡。根据缺血脑组织的部位不同，患者可能出现不同的症状。缺血脑组织负责支配的功能缺失，会出现偏瘫、言语不清、口角歪斜等症状，也就是老百姓常说的脑血栓。出血性脑卒中，是由于长期的高血压；患者自身存在脑动脉畸形、脑动脉瘤或脑血管硬化比较严重，血管比较脆，而高血压会导致脑血管破裂出血，血液在脑中无法被吸收，压迫正常的脑组织，使大脑无法发挥相应的功能，也就是老百姓常说的脑出血。

讲解医师：董爱芝  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
出血性脑卒中的治疗原则就是要防止再出血，控制脑水肿，减低颅内压，维持生命功能和防止并发症等，1、血压的紧急处理是降压不能过快过低，以免影响脑血流量，导致脑梗死出现，将舒张压降到100mmHg就可以。2、控制脑水肿，脑出血后的48小时脑水肿会达到高峰，脑水肿可以使颅内压增高，甚至是脑疝，常用20%的甘露醇250ml，快速静滴，30分钟内滴完。3、维持生命功能和防止并发症，保持水电解质和营养的平衡。4、如果大脑半球出血量在30ml以上，或者是小脑出血量在10ml以上，要考虑手术治疗。

出血性脑卒中针对不同损伤有不同康复策略，具体如下： 1、吞咽训练：保证患者充足营养。因为吞咽障碍在脑出血康复过程中占比较大，如果没有能量支持，患者无法进行康复锻炼； 2、语言训练：包括词、句子及文章段落训练，由简单至难，逐渐增加难度； 3、能力训练：教患者翻身、坐起，具备一定能力后训练站立，然后练习行走。