脑水肿

讲解医师：陈葵  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院神经内科
脑部损伤以后会出现脑水肿，肿胀的脑组织会压迫大脑负责清醒、维持意识的神经中枢。这时就会出现不同程度的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷等等。当脑部损伤经过积极治疗得到很好控制，不再进一步发展以后，肿胀的脑组织也会逐渐消肿，受到压迫的神经中枢就能逐渐恢复功能，患者就能够从意识障碍当中醒来。具体的清醒时间需要多久，取决于脑水肿消退速度，而脑水肿消退速度又取决于引起脑水肿的原因，一般脑损伤不再进一步进展以后，脑水肿会在2-3周之内逐渐消失。与每个人的年龄、体质、合并疾病、并发症也有密切关系。

脑外伤之后的癫痫发作一般与脑挫裂伤、脑水肿等因素有关，常见如下：1、对于脑外伤后短时间内发生的癫痫，一般与脑挫裂伤、局部脑水肿、局部血肿等因素有关，通常可以通过药物进行有效控制。随着外伤之后水肿缓解、血肿吸收，诱发癫痫的因素得以去除，患者的癫痫会更好控制。甚至在使用抗癫痫药物治疗一段时间之后，不再有癫痫发作，经过临床评估也没有局部的异常放电，可以逐渐减量乃至停药；2、对于脑外伤之后数月甚至数年才出现的癫痫，一般与局部的脑软化灶，以及胶质瘢痕增生所形成的致痫灶有关。由于发生了明显结构性改变，甚至是相对永久的结构性改变，这类癫痫比较难以治疗，甚至部分患者使用抗癫痫药物都不能很好的控制。必要时需要进行神经影像学的复查，以及脑电图的检查等，评估之后如果确切由于局部脑软化灶和胶质瘢痕所造成，并且通过手术切除的方式，不会造成患者严重的神经功能障碍，可以考虑通过神经外科手术加以控制。

脑外伤后出现恶心、呕吐，需要考虑脑外伤引起的颅内压增高。导致颅内压增高的原因非常多，如脑外伤后脑出血增多、脑外伤后脑水肿。如果脑外伤后出现恶心、呕吐，需要考虑是否出现颅内压增高，排除则需要做头颅CT检查或头颅CT复查，明确原因后及时处理。 如果是与脑外伤相关的颅压增高，需要进行降颅压治疗，如药物脱水、镇痛、镇静，或者是否需要进行手术。如果出血增多，则需要通过手术将血肿引流出来，为最快降低颅内压的方法。还有基础治疗，比如保持呼吸道通畅，防止误吸、窒息等。并不是所有脑外伤病人出现的恶心、呕吐都是由于颅内压升高引起，需要鉴别脑外伤后的一些慢性情况，或者轻度脑外伤，可能合并胃肠功能紊乱，或者甚至合并胃肠道损伤，患者也会出现恶心、呕吐，因此临床需要进一步鉴别。

脑疝是一种十分凶险的危重症，发展速度快，极短的时间内可造成生命体征严重紊乱，病死率、致残率极高。脑外伤手术后的脑疝需要警惕有没有手术区域的再出血，还有远隔部位的迟发性出血。如果出现这种情况，要尽早去做CT扫描，如果发现有血肿，及时做手术把血肿清除，患者也可以得到很好的结果。 如果脑外伤之后出现了严重脑水肿，也可以导致颅内压异常增高，也可以出现脑疝。这时就要通过CT的扫描结果，是不是需要做手术，还是通过药物治疗，如通过甘露醇、白蛋白脱水，及降颅压之后是不是可以避免手术。

开颅术后针对面临的风险需过三关，具体如下： 1、第一关为再出血，时间约为术后72小时内发生。如果过了术后72小时，再出血发生率很低。此时一定要及时控制血压，应用止血类药物进行治疗； 2、第二关为脑水肿关，发生时间通常为术后3-5天，一般脑水肿高峰期发生在术后7-10天，在此时期一定要积极应用降颅压药物减轻脑水肿，能够有效降低颅内压力； 3、第三关为并发症关，比如颅内感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成，以及消化道出血等，此时一定要及时观察病情。若出现体温改变，要及时复查相关检查，明确是否存在颅内感染及肺部感染，并给予积极治疗。 完整度过三关疾病则相对进入稳定期。

脑干出血应保证患者有足够能量。进食过程应缓慢，防止过快及过多引起患者窒息。对于吞咽异常的患者需下胃管，保持患者呼吸道通畅。另应给患者翻身拍背，保持大便通畅，可防止褥疮及肺炎。中药在整个治疗过程中，对于减轻脑水肿及防止肺炎等并发症方面有较重要的作用。脑干出血预后不仅与单纯食中药有关，还与出血部位、出血量、全身情况及并发症有关。对于轻症患者的预后较好。如较严重的患者预后相对较差，发病后几小时或几天内可死于脑疝。如昏迷一周以上的患者，多死于并发症。

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，是神经科最常见的一种危重疾病。患者主要表现为神志改变，如烦躁、嗜睡，同时伴有肢体的偏瘫、感觉障碍，严重者可出现昏迷，甚至危及生命。一旦上述症状，应及时去医院就诊，血肿小者可给予保守治疗，包括降低颅内压、改善脑细胞活性、减轻脑水肿等治疗；症状严重且血肿较大者应及时行手术治疗。

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
高原脑水肿是急性缺氧引起的中枢神经系统功能障碍，其特点是发病急，临床表现是以严重头痛、呕吐、共济失调、进行性意识障碍为特征。根据该症状的发生与发展，有人将高原脑水肿分成昏迷前期和昏迷期，昏迷前期多表现为急性高原症状，如剧烈头痛，显著的心慌气促、频繁呕吐、呼吸困难、反应迟钝，随即转为昏迷期，表现是昏迷期未能得到及时治疗而转变过来，一般在数小时内进入昏迷期，主要表现为意识丧失、面色苍白、四肢发凉、激烈呕吐，大小便失禁等，重者可出现抽搐、心力衰竭、肺水肿、脑出血。

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
小儿脑水肿与颅内高压综合征，针对这个治疗，首先，要分清病因，只有从病因着手，才能确定比较明确的治疗方案，引起小儿脑水肿、颅内高压综合征的病因主要有颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内血肿；第二、主要是颅内占位性病变，如各种脑瘤、脓肿等，这是颅内压增高的最常见病因；第三、是颅内炎症，如各种脑炎、脑膜炎、败血症；第四、是脑缺氧；第五、主要是中毒及代谢失调，如肝性脑病、铅中毒、酸中毒、水中毒等；第六、先天性畸形，如脑血管的发育畸形，颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形等。所以只有针对不同的病因，才能选择恰当的治疗方式。药物上主要是甘露醇，还有激素以及人血白蛋白等，主要是起到降低颅压抗水肿。控制液体入量，防止快速输液，应该根据脱水药的反应，尿量多少，中心静脉压及电解质变化等综合因素考虑液体的入量及输液速度，再者是密切观察患者的神志、意识状态、瞳孔大小及生命质量的变化，有条件者进行持续的颅内压监护。

讲解医师：沈汉超  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
新生儿脑水肿是新生儿期常见的一种急危重症，如不及时治疗常可危及生命。新生儿脑水肿的治疗主要包括以下四个方面：第一、针对病因的治疗，不同的病因采用不同的方法；第二、一般治疗，包括体位，保持气道通畅，吸氧时胃内容物排空，防止窒息，密切监测患儿的生命体征，严格控制液体量，记录尿量，入量应小于出量，纠正水电解质平衡；第三、主要是药物治疗，药物治疗上可选用20%甘露醇，甘露醇可每次给0.25-0.5g/kg，可6小时使用一次，根据出入量调整，还有激素，激素常使用地塞米松，每次0.5-1mg/kg，每6-12小时可以吃，但这种药物的量的治疗，一般要根据患儿的体重及医生的临床进行应用，切不可随机应用；第四、主要是高氧治疗，高氧增加血氧含量，提高氧分压，促进新生的血管形成及侧支循环建立，高氧是治疗新生儿脑水肿行之有效治疗方法。新生儿脑水肿的治疗方法很多，具体需要结合患儿实际病情做出不同的选择，往往是在多种症状同时出现的情况下，采取综合治疗。