迟骋

血常规可以判断患者是否贫血，也是贫血患者的首选辅助检查。通过血常规中的红细胞计数和血红蛋白含量，可明确诊断患者是否发生贫血及贫血的严重程度。血常规除能提示贫血的严重程度以外，也能提示贫血分类。血常规中有红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白含量，以及红细胞平均血红蛋白浓度，进而判断红细胞形态。目前我国常见贫血标准及分类，详细情况如下：一、标准：1、贫血：成年男性血红蛋白≤120g/L，女性血红蛋白≤110g/L；2、轻度贫血：血红蛋白＞90g/L；3、中度贫血：血红蛋白60-90g/L；4、重度贫血：血红蛋白30-60g/L；5、极重度贫血：血红蛋白＜30g/L。二、分类：1、三个指标下降：属于小细胞低色素贫血，常见缺铁性贫血；2、三个指标升高：提示大细胞性贫血，常见于巨幼细胞性贫血或骨髓增生异常综合征；3、三个指标正常：称为正细胞性贫血，常见于再生障碍性贫血、溶血性贫血或急性失血性贫血。

贫血的严重程度，主要根据血红蛋白的含量进行划分。正常男性的血红蛋白应该≥120g/L，女性应该＞110g/L。如果患者血红蛋白低于这个标准，则称为发生贫血。如果血红蛋白在90g/L以上，称为轻度贫血，60-90g/L称为中度贫血，如果＜60g/L称为重度贫血，其中如果患者血红蛋白≤30g/L，称为极重度贫血。常见导致贫血的原因，有以下几点：1、造血细胞和造血功能异常：常见于急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等造血细胞的疾病；2、造血原料的不足：常见的缺铁性贫血或叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血；3、溶血性贫血：这类患者骨髓本身的造血功能良好，但是生成的红细胞在外周被破坏，这种贫血称为溶血性贫血；4、失血性贫血：常见于创伤、手术或脏器破裂，以及消化道、泌尿系、呼吸道出血，而引发的失血性贫血。根据不同贫血原因，需要给予患者不同的治疗。如果是造血功能低下导致的贫血，需要进行造血干细胞移植治疗。造血原料缺乏的贫血，需要补充相应的造血原料。溶血性贫血，通常需要使用糖皮质激素及免疫制剂治疗。失血性贫血需要给予积极止血，处理原发病治疗。

黑便有可能是胃出血，主要是由于血液中的三价铁离子，在胃酸、胃蛋白酶的作用下转化成二价亚铁离子，或者是由于血液在胃肠道内停留时间较长，与胃肠道内的硫化物结合形成硫化铁，均会使大便发黑。此时需要进行大便隐血试验，隐血试验阳性提示发生胃出血等消化道出血的可能。如果大便发黑提示消化道出血量在50-100ml，若出血量进一步增大，比如达到250-350ml，患者会出现明显的呕血或者呕吐咖啡色物质。如果出血量达到400ml，患者会出现心率增快、血压下降，而一次出血量超过1000ml，患者会迅速出现周围循环衰竭与低血容量休克的表现。如果发现大便发黑，但是没有消化道出血的其他症状，此时需要警惕是否由于药物或者食物等因素导致大便发黑。近期食用动物的血制品，比如鸭血、猪血等，也会使大便颜色加深，甚至呈现黑便。近期在接受铁剂的治疗，比如缺铁性贫血的患者会长期口服硫酸亚铁，或者部分患者会接受胶体铋剂的治疗，此类药物也会使大便发黑。因此，出现黑便要第一时间完善大便隐血试验，通过隐血试验的结果，帮助判断是发生胃肠道出血，还是由于其他因素导致的大便颜色改变。

若患者发生胃出血而导致胃痛，可以口服质子泵抑制剂以及H2受体拮抗剂进行治疗，均可减少胃酸对胃黏膜的损伤，从而控制出血。患者还可使用硫糖铝等胃黏膜保护剂，胶体铋剂也可以对胃黏膜形成保护。出血量较大时，患者口服凝血酶类止血药物可在局部形成血凝块，直接起到止血作用。若患者出血量过多，则不建议进行口服治疗，应禁食、禁水，并全身静脉使用PPI类药物，必要时联合使用生长抑素以收缩血管，帮助止血。除口服药物外，患者还应全身使用静脉止血药物，如血凝酶、氨甲环酸、酚磺乙胺等。患者应在出血发生24个小时内，进行急诊胃镜检查，可以帮助明确胃出血原因，是溃疡、肿瘤、动脉破裂，还是食管-胃底静脉曲张破裂等。患者还可以行胃镜下治疗，如喷洒冷盐水、注射肾上腺素或使用钛夹夹闭等，通过上述方式，可以在一定程度上治疗胃出血。

患者胃出血急性期时不可进食，否则可能诱发恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，从而加重原有的出血甚至诱发消化道大出血。另外，患者在出血急性期进食会刺激胃酸分泌，可能对胃黏膜造成进一步损伤，导致出血面积扩大。因此，患者胃出血或消化道出血急性期，应禁止经口进食和进水，当活动性出血停止后方可逐渐恢复经口进食和进水。通常需要评估患者呕血、黑便、腹痛、呕吐症状是否消失，若症状均消失且血红蛋白水平、尿素氮水平等处于较稳定状态，同时也未出现低血容量休克或周围循环衰竭表现，此时可初步判定患者消化道活动性出血已停止，可开始恢复经口进食。在恢复经口进食后第1天应嘱咐患者饮用少量温开水，同时观察上述消化道症状及各项指标情况。若指标数值稳定，则提示没有活动性出血复发，第2天可适量加食米汤、米粥等食物，逐步过渡到面条、疙瘩汤，最后可以增加蔬菜、主食和油脂类食物。建议每日增添食物种类以1-2种为宜，不建议过饱或增加食物种类过多。

消化道出血活动出血停止后，需给患者逐渐恢复经口进食，但是过程要放缓，且增加食物的种类要从单一食物开始。在出血控制初期，可以先让患者饮用少量温水，之后观察患者是否有腹痛、腹胀、呕血、恶心、呕吐等症状，以及血红蛋白是否稳定。如果稳定，可以在次日让患者饮用少量米汤，在此基础上可以在第3天或第4天加用米粥。之后可以逐渐增加烂面条、疙瘩汤等比较柔软、容易吸收的食物。如果患者症状比较稳定，没有出现活动性或反复性消化道出血时，可以逐渐增加青菜、肉食、含油类食物，最后添加主食。在整个过程中，建议患者不要急于饮用牛奶、豆浆类饮品，因为容易造成腹部胀气、腹部不适感，可能让医生对消化道出血是否停止出现误判。同时建议在食物种类上从单一食物开始，每日增加1-2种食物，避免增加过多食物，直到过渡到正常饮食为止。

诺氟沙星可以用于治疗急性细菌性胃肠炎，而对于病毒引起的胃肠炎无效。诺氟沙星的抗菌谱包括大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏杆菌等，上述三种细菌是细菌性胃肠炎常见的病原体，因此，诺氟沙星对治疗这三类细菌引起的肠胃炎有效，可以用于治疗细菌性胃肠炎。如果患者胃肠炎，是由于诺如病毒等其他病毒所引起，诺氟沙星显然无效，所以是否能够应用诺氟沙星治疗胃肠炎，要取决于胃肠炎的病原菌。通常引起急性胃肠炎的包括细菌、病毒，细菌中较常见的是沙门氏杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌及变形杆菌等，对于以上细菌，诺氟沙星均可以较好地进行清除。急性胃肠炎患者，除可以应用诺氟沙星等喹诺酮类药物，进行抗感染治疗外，还可以选用头孢菌素、氨基糖苷类等药物，进行抗感染治疗。在抗感染基础上，还要给予患者积极的对症治疗，比如急性胃肠炎患者出现频繁恶心、呕吐、腹泻，这时要通过静脉途径积极给予患者补充血容量，避免脱水的发生。此外，如果患者出现剧烈呕吐，还可以给予甲氧氯普胺、B族维生素，对症止吐治疗。对于腹痛严重的患者，还可以应用颠茄片、山莨菪碱等，进行对症止疼治疗。

通常一次性失血量超过1000ml以上，可以发生休克，相当于成人血液循环量的20%-23%。按照失血量不同，将失血休克分为4个等级，具体如下：1、一级：失血量在750ml以下，处于休克代偿阶段，通过心率增快、血压升高来进行失血后代偿；2、二级：失血达到750ml-1500ml，这时会出现休克早期的部分变化，如皮肤湿冷、尿量减少、心率增快、血压下降等；3、三级：如果达到1500ml-2000ml，患者会出现神志改变如嗜睡、昏迷，同时尿量会进行性减少，达到无尿甚至肾功能衰竭；4、四级：如果一次失血超过2000ml，患者会直接出现休克晚期的部分表现，如严重意识障碍、周围循环衰竭及心源性猝死等。 发生失血性休克后，首先要针对原发病进行治疗，即需要去处理引起出血的原因，创伤导致的出血应积极包扎止血，腹腔脏器破裂出血时应积极通过手术进行止血治疗。而如果是消化道、泌尿道、呼吸道的出血性疾病，可以通过内科药物治疗或介入手术等进行止血。其次，还需要给予患者积极液体复苏，输注血制品，还有使用血管活性药物、保暖、纠正代性酸中毒等综合治疗。

胃出血的常见临床表现如下：1、呕血和黑粪：如果患者出血量比较大，出血速度比较快，患者会直接呕吐鲜血或者血凝块，而如果出血量较小，出血比较缓，则血液与胃肠道内的胃酸、胃蛋白酶以及胃内物混合，就会变成咖啡色样物质，这时候患者会表现为呕吐咖啡色的物质。除了呕血、呕吐咖啡色物之外，黑粪也是胃出血常见的临床表现。这是由于血液中的三价铁离子，在胃酸、胃蛋白酶的作用下，被还原成亚铁离子或者是血液与肠道内的硫化物结合形成了硫化铁，都会使大便发黑，这种黑便特点是反复排放，粪质稀薄不成形，呈柏油样亮黑色；2、贫血：除了呕血和黑粪之外，胃出血的第二大临床表现是贫血，患者会出现血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容的下降，而网织红细胞则会代偿性地升高；3、肠源性的氮质血症：由于血液中的蛋白质经肠道大量吸收入血，会导致患者血中的BUN含量，即尿素氮水平持续升高，将这种现象称为肠源性的氮质血症；4、周围循环衰竭和低血糖休克：如果患者的出血量比较大，出血速度比较快，整个胃肠道受到刺激蠕动，排泄得比较快，患者还会出现暗红色的血便，还会出现周围循环衰竭和低血糖休克的一些临床表现。

有机磷中毒时失代偿的神经递质是指乙酰胆碱，主要是由于有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，使胆碱酯酶不能正常水解乙酰胆碱，从而发生一系列中毒反应，具体症状如下：1、毒蕈碱症状：也叫M样症状，主要表现为平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增多，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、流眼泪、流鼻涕等。还会出现瞳孔缩小、视物模糊、心率减慢、气道分泌物增多等，患者会出现痰堵、窒息的临床表现；2、烟碱样症状：也叫N样症状，主要表现为面部、舌肌、四肢肌肉的强直性痉挛、震颤和瘫痪；3、中枢神经系统症状：中毒早期出现兴奋性增高的表现，随着中毒进展，逐渐出现神志淡漠、嗜睡、昏迷等意识障碍。发生有机磷中毒后，要先将患者迅速脱离中毒环境，脱去沾有毒物的衣服，清洗沾有毒物的皮肤。如果是经口中毒，要留置胃管并反复洗胃，将胃肠道内的毒物完全清洗干净。既然有机磷中毒是由胆碱酯酶活性下降导致乙酰胆碱大量蓄积而诱发的症状，因此抢救的主要用药是胆碱酯酶复活剂，也就是临床常用的碘解磷定和氯解磷定。此外还要给患者抗胆碱药物治疗，临床常用的是阿托品和长托宁类药物。