刘金玲

儿童哮喘的治疗应尽早开始，而且要长期、持续、规范、个体化治疗。治疗目标不仅是控制哮喘急性发作，减少反复发作，而且需避免威胁生命的发作，尽量保持肺功能正常。一般可能在强化治疗2-4周时要进行临床疗效评估，如果症状显著改善，则要降到最低剂量，进行长时间维持治疗。 治疗哮喘的药物主要包括三类，缓解药物、控制药物以及附加药物，常见如下： 1、缓解药物：主要用于急性发作时快速改善症状，最常见的是雾化用的β受体激动剂； 2、控制药物：哮喘最重要的是控制治疗，即平时无咳嗽、无喘息时，每天也要使用的药物，最常见而且首选的药物是吸入型糖皮质激素。吸入型糖皮质激素最常见三种剂型即气雾剂、干粉吸入剂和雾化溶液。其次，白三烯受体拮抗剂也是儿童哮喘控制的备选一线药物； 3、附加药物：主要指一些抗IgA的单克隆抗体，用于难治性和重症哮喘。 哮喘很难根治，但通过规范用药可以达到临床控制，这不但需要医护人员的正确指导，更需要患儿和家长的积极配合。小剂量长期吸入激素主要为了避免大剂量使用激素，用药依从性差也是影响哮喘控制的重要因素。约有一半的儿童在治疗过程中未遵医嘱用药，或者擅自减药、停药，影响治疗效果。此外，吸入装置的操作和吸入技术错误也与哮喘控制不佳有关。

哮喘的小儿多是过敏体质，往往合并其它疾病，最常见的为过敏性鼻炎、鼻窦炎、过敏性结膜炎、湿疹等。如果儿童合并过敏性鼻炎或鼻窦炎，往往会出现鼻塞症状。过敏性鼻炎常表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清鼻涕，鼻窦炎常表现为鼻塞伴脓鼻涕，部分儿童张开喉咙可以看到咽喉壁有脓涕，常出现湿咳，体位改变或夜间湿咳明显。 如果孩子伴有过敏性鼻炎，鼻涕很多，可以进行洗鼻，但洗鼻子时压力不可过大。部分儿童洗鼻子过程中可能诱发中耳炎，可以用一些鼻喷激素缓解症状。鼻窦炎患儿最好用负压洗鼻器洗鼻，可充分吸出鼻腔内分泌物，同时可使用鼻喷激素、化痰药，使鼻涕变稀薄后容易流出。

婴幼儿反复喘息一般分为三种类型，能否自愈常见如下： 1、一过性喘息：多与早产、父母吸烟有关，一般待儿童2周岁后肺部发育完善，或脱离吸烟环境后可能自愈； 2、病毒感染诱发的喘息：通常不伴家族或个人过敏性疾病，反复喘息可能在6周岁后或者青春期后自愈。不论一过性喘息还是病毒诱发性的喘息，急性发作时均需进行治疗； 3、哮喘：表现为反复发作的咳嗽、喘息，通常存在个人过敏史或家族史，如患者自己有湿疹史或过敏性鼻炎，或父母患过敏性鼻炎或哮喘。喘息常在夜间或凌晨发作，大部分由感冒、接触过敏原、剧烈运动、大笑、哭闹或者气候变化等因素诱发，遇到诱因时会突然发作或间歇性加重。秋冬季节比较容易发作，真正的哮喘大部分需要长期规范治疗才能得到缓解。

婴幼儿支气管有痰属于常见现象，尤其感冒后，喉头、气管里出现呼噜声，本质为痰液声，此时可以帮助宝宝进行排痰。常见措施如下： 1、将儿童抱在肩膀上，手心呈空杯状从下往上拍背，也可让儿童趴在腿上，从下到上轻拍背部，震动气管内的分泌物，以促进排痰； 2、婴幼儿可能吐不出来，可能将痰液咽下去，此时可以提供适量温开水稀释痰液； 3、如果同时伴发热、喘息明显，不显性失水就会增多，要注意水分补充，否则痰液可能变黏稠，更加不容易咳出； 4、如果儿童伴有喘息、咳嗽剧烈，可以适当进行雾化治疗，化痰平喘； 5、婴幼儿气管里有痰通常由感染引起，如果是病毒感染，儿童精神状况良好，只要对症治疗即可。但如果合并细菌感染，表现为痰液黏稠，黄痰、黄脓痰，或咳嗽剧烈、精神状态不好、伴发烧，可选择敏感抗生素进行治疗。

支气管扩张患儿需进行长期随访，预后取决于患儿的潜在疾病，大多数儿童经过治疗能够阻止疾病进一步恶化，轻症支气管扩张患儿经过及时治疗可以完全康复。近年对支气管扩张病因的研究越来越多，大部分可以发现潜在病因，常见如下： 1、感染：为引起支气管扩张的重要原因，最常见的是肺炎支原体、麻疹、结核以及其它病原菌的感染； 2、原发性免疫缺陷：可以造成持续反复感染，尤其多部位感染，或者机会菌感染； 3、支气管异物吸入：支气管扩张为异物吸入最常见的并发症。在异物吸入30天后才明确诊断的儿童中，约1/4已经发生支气管扩张。但支气管异物导致的支气管扩张预后比较好，基本可以痊愈。 此外，其它常见原因包括纤毛运动障碍、闭塞性急性支气管炎、先天性气管肺畸形或继发性的免疫缺陷，都可以引起支气管扩张。在欧美国家，囊性纤维化为造成儿童支气管扩张最常见的原因。

儿童气管炎一般是急性支气管炎，为气管、支气管的急性炎症，常继发于急性上呼吸道感染，即病毒先到喉咙口，如果抵抗力不够好，可能往下到支气管变成支气管炎症。常见病原为病毒，也可以由细菌、支原体等感染引起，或混合感染。症状一般分为呼吸道症状和全身症状，常见如下： 1、呼吸道症状：主要包括咳嗽、气急、有痰； 2、全身症状：部分儿童可以伴中高度发热、呕吐、腹泻等症状。 除婴儿外，一般无呼吸困难症状。抵抗力不好的儿童疾病可能继续发展，变成支气管肺炎。小婴儿也可能导致感染扩散，引发全身感染，如脓毒血症、脑膜炎，从而引起比较严重的后果。因此当儿童咳嗽逐渐加剧或者伴持续高热，尤其精神状态不好、呕吐、无法进食时，需注意及时到医院就诊。

支气管扩张一般无法自愈，其预后取决于引起扩张的原因。大多数患儿经过治疗可阻止疾病进一步恶化，轻症支气管扩张儿童经过及时治疗甚至可以康复。因此，如果怀疑支气管扩张，需进行CT检查明确诊断，并进一步检查病因。如果儿童出现以下情况，需要警惕支气管扩张： 1、长期持续慢性咳嗽、咳痰，或湿性咳嗽，常规治疗无效； 2、诊断哮喘，但常规治疗无效，且经常喉中有痰，或痰培养细菌阳性； 3、重症肺炎病史，尤其症状、体征持续无法缓解； 4、出现百日咳样症状，治疗6周以上无效，或反复肺炎不明原因，且持续存在肺部体征，如闻及肺部湿啰音； 5、肺部CT、胸片提示异常情况； 6、不明原因的咯血； 7、免疫缺陷病儿童合并呼吸道症状，长期无法缓解，即需考虑支气管扩张的可能。

绝大多数婴儿支气管炎可以治好，且不留任何后遗症。急性支气管炎指气管和支气管的急性炎症，常继发于急性上呼吸道感染，最常见的病原为病毒、细菌、支原体，也可由混合感染引起。常见治疗措施如下： 1、细菌感染或肺炎支原体感染可以使用适当抗生素治疗； 2、如果考虑病毒感染，一般无需抗病毒治疗。但部分特殊病毒，如流感病毒可以口服奥司他韦。呼吸道合胞病毒感染引起毛细支气管炎或鼻病毒、副流感病毒引起支气管炎，无需抗生素治疗，对症治疗即可，除非合并细菌感染； 3、保持合适的室内温度，发热时适当减衣物进行散热。同时注意多喝水、休息，也可使用雾化抗炎平喘，适当给予止咳化痰药物，一般1周左右好转。 急性支气管炎预后大多良好，除非婴幼儿体质弱，才可能发生反复感染或发展为肺炎。如果儿童出现精神不好、气促等情况，需及时就诊。

小儿支气管肺炎需要根据症状、体征和辅助检查进行确诊，常见如下： 1、症状：发热、咳嗽和喘息为最常见的症状，病毒性肺炎往往伴喘息，年长儿肺炎可以有胸痛。2个月以下的婴儿可以没有发热，仅表现为口吐泡沫、呼吸暂停、呛奶。如果持续性发烧伴咳嗽越来越严重，超过3-5天，应警惕肺炎可能； 2、体征：最常见的是呼吸增快、肺部湿性啰音，常提示肺炎可能。对于支原体肺炎而言大多无啰音，呼吸频率增快的标准是儿童平静时观察1分钟。2个月以下儿童呼吸频率＞60次/分，即呼吸增快。2月龄到1岁的儿童呼吸＞50次/分，1-5岁儿童呼吸＞40次/分，5岁以上儿童呼吸＞30次/分，均提示呼吸频率增快。随着病情加重可能出现呼吸继续增快、鼻煽、三凹征，或不断呻吟、面色发干。部分小婴儿可以伴烦躁、萎靡、嗜睡、抗拒食物等症状； 3、辅助检查：当病情严重、考虑并发症或临床表现不典型时，需早期行胸片检查。如果临床表现和胸片不一致、怀疑婴儿气道、肺部畸形，也可考虑行胸部CT检查。肺炎可能存在一些并发症，如肺内并发症如胸腔积液、气胸等，肺外并发症如脑膜炎、全身脓毒症。

小儿支气管肺炎治愈时间取决于疾病严重程度、感染病原菌的毒力以及儿童抵抗力，无法一概而论。治愈标准一般是体温正常、症状和体征消失、胸部X线无实质性病变。常见疗程如下： 1、门诊患儿治疗疗程不短于5-7天，用药应持续到体温正常后5-7天，或者是症状、体征消失后3天； 2、金黄色葡萄球菌肺炎可能总疗程为14天或者更长时间，部分儿童可能伴有脓胸等并发症，总疗程需延长到21-28天，甚至更长； 3、支原体肺炎治疗总疗程为10-14天，但难治性支原体肺炎，尤其肺大叶实变的儿童，疗程需适当延长。大部分肺炎支原体患儿经过适当治疗首先精神好转，体温逐渐下降，气急2-3天内消失，肺部啰音也会逐渐消失，最后咳嗽症状好转。部分严重病原体导致的肺炎如腺病毒肺炎，需治疗2-3周，可能遗留后遗症。6个月到2周岁儿童如果感染腺病毒肺炎，则治疗时间可能较长，而且可能遗留并发症。