作者：奔走的急诊老刘
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
作为一个医生，如果遇到患者提要求的情况，你是怎么处理的呢？应患者要求修改病历，转头就被患者“摆一道”的事情见过没有？
当患者提“要求”时，千万要提高警惕！改病历有风险，一定要按照规定执行。
案件回顾
近日，日照市卫生健康综合执法通报：一名医师应患者要求，擅自对已经归档的该患者门诊病历进行修改。随后，患者举报医师“擅自修改病历”。按照相关规定，该医师及所在医疗机构分别被给予警告及罚款1万元的行政处罚。
据此，日照卫生监督执法公众号发布了相关文章。
针对本案件，文中给予分析：依据《病历书写基本规范》相关规定，病历的修改应由上级医师在规定时限内完成。
本案中，该医师并非首诊医师的上级医师，本无权修改其他医师书写的病历，但该医师却仍无视规定，随意修改添加内容，一方面反映出该医师的法纪意识淡薄，另一方面也反映出医疗机构对病历的管理及培训不到位。
病历书写是患者在就医过程中治疗活动的真实记录，医务人员应按照规定真实书写，按照规定进行修改，这是医疗质量安全保障的基本要求，需要引起医疗机构和医务人员的高度重视，避免引起不必要的医疗纠纷。
文章最后还提醒：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，不得随意添加修改，更不能因为应患者要求而置规定于不顾修改。在此也规劝广大医师，要建立起对病历的敬畏意识，依法执业。
随意修改病历存在风险
修改病历可能会被认定为篡改或伪造，常见于医疗纠纷中。篡改和伪造都是改变了事物原有的意思，用虚假的内容代替真实的内容。如果被认定为病历篡改或伪造，医疗机构通常需要承担一定赔偿责任。
再来看一个案例。
2012年12月23日，周某在一工地施工时突然晕倒，被紧急送往县中医院抢救。12月24日，被送往市第一人民医院住院治疗，最终诊断为
司法鉴定所对医患双方抽取的三份病历材料进行了鉴定。鉴定结果显示，三份鉴定对象的手写文字均不是标称的2012年12月23日，而是在2014年11月25日后才书写形成的。
区人民法院审理后认定，中医院存在医疗过错，参与度为10%，判决中医院赔偿患者家属各项损失6万余元，并每五年支付护理费21170元，最长不超过20年。
医患双方均对一审判决提出上诉。经市中级人民法院调解，县中医院愿一次性补偿患方147788元。2017年12月4日和12月11日，县中医院分两次给患方汇款共计295576元，比调解金额高出一倍。
本案例中，医院提交的病历产生于诊疗活动结束两年以后，无法还原真实的诊疗活动。这种情形毫无争议属于伪造病历。
对于病历管理，法律法规都有明确的规定。如违反法律法规，医疗机构即有可能面临行政处罚或判民事赔偿。
国务院《医疗纠纷预防和处理条例》自2018年10月1日起施行。《条例》第四十五条规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《条例》第四十七条还对未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的情形作出了处罚规定：由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
为什么医生会改病历？
在医疗机构日常诊疗过程中，病历修改的原因主要来自于三个方面：
1.医方因素：医务人员因病历书写笔误、复制粘贴错误、书写不完整客观、设备故障、违反相关管理要求等原因，导致需要修改病历。
2.患方因素：患者或家属、关系人因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自身因素，导致需要修改病历。
3. 第三方因素：因商业保险、工伤、交通事故、纠纷等第三方因素，患者要求对病历进行修改。
近年来，由于第三方因素导致的病历修改数量持续增加。因涉及患方切身利益，故多会反复寻求院方修改病历。而医疗机构并无录音、录像等充分证据来证明当时患者陈述的实际内容。如果医方不同意修改，患者可能反复要求，导致出现较长时间的“拉锯”，甚至会衍生出医疗纠纷及暴力冲突。
有时，医生耐不住患者纠缠或请求，会给予修改病历。需注意，患方很可能留存病历修改前后证据，一旦患方的诉求最终未能得到满足，则可能与医疗机构产生后续纠纷，甚至可能会推定过错及追究医疗机构病历管理不当的责任。
那是不是绝对不能修改病历呢？非也。绝对拒绝修改病历也非正确处理方式，应区分不同的情况，差异化应对，同时要注重病历修改的方式方法。
如何正确修改病历？
如果病历确实有误，如何修改才符合规定呢？
首先，修改要符合实际。病历内容的增加、删除应有合理的解释，病程记录等互相印证修改符合实际情况等。
修改符合实际情况的不应认定为篡改病历。
其次，修改形式要符合《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等。按照规范修改病历的行为不属于法律意义上的“篡改”，并无不当。
修改的形式上的规定如下：
一、手写病历。《病历书写基本规范》第7条规定，病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
二、打印病历。《病历书写基本规范》第31条规定，打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第33条规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
三、电子病历。《电子病历应用管理规范（试行）》规定，应当设置书写、审阅、修改的权限和时限；应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息；电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
针对不同的病历修改原因，北京清华长庚医院的樊荣老师给医疗机构的病历管理提出了一些建议：
1. 医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料的，负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。
2. 根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。
3. 因医方因素进行的病历修改，未查阅复制封存的运行病历的笔误，可在原病历直接修改或替换原病历；多处大段修改，可替换原病历；已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改，应提请医院医务管理或医患关系部门审核，出具《病历资料更正声明书》。
4. 非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应出具《病历资料更正声明书》。非医方因素，医方记录部分不予修改。
5. 患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。
6. 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
7.患者身份信息的修改，应出具书面申请。此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后，方可出具《病历资料更正声明书》说明情况。
临床的小伙伴经常会发现，患者和家属陈述病史具有差异，主任查房时询问出的病史和病历记录不符。这往往让管床医师无辜又尴尬。
不少医院为了避免患者名字、性别、年龄等基本信息错误，设置了病历首页打印，患方可在确认信息无误后进行签字。入院病历中现病史、既往史书写后，也需要患者或代理人确认签字。这样就能避免患者日后指出病历有错误，要求修改。
通常来说，病历中不少记录为医方主观书写，可能与化验单或影像报告单存在不同，但一般此部分内容中不存在患方要求修改部分，可以拒绝患方的修改申请。
最后，还是要提醒每天苦哈哈写病历的小伙伴：病历很重要，书写需谨慎，拷贝要删改，写完需检查，患方需确认，修改要规范。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自网络
- 上一篇:国家两部门联合发文，医疗专项整治行动来了！
- 下一篇:一批医疗机构正在沦为医疗物业！
