马冬捷

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
早期肺癌常常靠影像筛查来发现。早期肺内比较小的病灶，不管是小结节，还是磨玻璃影，还是炎症、阴影都是靠影像发现。早期肺癌做什么样的诊断性的检查呢？第一个，最常规用的是胸部CT。胸部CT又分成很多种，包括普通的平扫CT、注射增强药物的胸部增强CT，还有现在比较流行的、非常薄的叫做胸部高分辨率CT和胸部低剂量CT，这些CT都可以查找到非常小的肺内的病灶，包括肺内的小病灶的影像学的变化也可以随诊得非常好。除了CT以外，还有更多的检查方式，比如有的病灶长在偏近肺门支气管的部位，需要呼吸科医生预约支气管镜检查，支气管镜可以看到支气管周围的病灶情况，甚至可以做肺灌洗和刷片，找到可疑的瘤细胞。除此以外，还有经皮肺穿刺，这个是介入科医生做的，经过胸部的细针穿刺活检，也是一个诊断性的有创治疗，主要是为了在其它的检查不能明确肺内的病灶到底属于什么性质的时候，穿刺会有比较好的病理学的诊断机会。还有可能手术切不下来的病灶，但是又急切的希望知道病理的情况，又高度可疑恶性，比如已经做过PET-CT了，这种情况下，细针穿刺的经皮肺的活检是对患者比较有效的确诊方式。无创检查里面最高级和最敏感的检查还有PET-CT。除了结合影像以外，还有病灶和全身的代谢学的检查，如果发现有代谢增高的病灶不除外恶性的情况，或者急性的炎症感染或者结核的情况，这些对排它性的诊断会有更多的帮助。有一些代谢很高的分页、毛刺的病灶，很容易判断是恶性的，可能没有必要半年随诊一次，一年随诊一次，可能根据这些检查就早早决定手术了。全身的检查是不是必须做PET-CT？也不是。想做一些医保范围内的检查，可以做头颅的增强核磁、全身的骨扫描、胸腹部的CT或者腹部的肾上腺素超声、B超，这些检查可以排除全身有没有转移灶的情况，这些就是肺癌的必要的术前检查，包括评估全身的病情是早晚的情况，有没有转移的情况。比如已经决定要手术了，医生建议手术的时候可能还要做心肺功能方面的检查，比如心电图、超声、心动图，就是心脏彩超还有肺功能，确保心肺功能能够耐受全麻和手术。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
早期肺癌I期的患者的5年生存率大概在70%-90%，但是总体的肺癌的5年生存率大概在16%-30%之间，就是从II期往后，尤其是IIIB期和IV期的病人的5年生存率，如果在没有合理的治疗的情况下，相对就比较低。所以早期肺癌I期的病人的5年生存率相对是很高的。 还会发现很多原位腺癌、微浸润腺癌，这些病灶实际上是没有全身转移的，切除可以认为是比较好的临床根治性的治疗，之后的随诊过程中，5年生存率是非常高的。 比如原位腺癌的5年生存率可以超过90%，而且原位腺癌的病灶只有原发病灶一处，原位腺癌是100%没有淋巴结转移的，这种情况下必然会分到I期的病灶区，所以原位腺癌基本上是不需要考虑任何术后治疗的。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
食管平滑肌瘤的治疗，一般内科和外科有两种主要的手段。经典的外科的治疗是做食管平滑肌瘤的剥除，就是平滑肌瘤切除术，但是这种切除术是不切除食管的，可以从食管的肌层，把肌层撕开，打开肌层以后，看到食管平滑肌瘤，把食管平滑肌瘤从食管壁内仔细的剥离出来，仔细的剥离是既把平滑肌瘤从肌层里面，从黏膜下层完整的拿出来，又不要剥破食管的黏膜和黏膜下层，如果剥破可能会导致明显的食管穿孔或者食管的破裂，就是食管壁全都裂开了，这种是非常不希望看到的，相当于从食管平滑肌瘤变成了食管穿孔和食管破裂。这个手术以前都是开胸的手术，直接把食管游离好，把肌层切开，把平滑肌瘤切掉，再把肌层缝合好。现在由于微创技术的进展，食管平滑肌瘤一般可以腔镜手术。食管平滑肌瘤多大应该切？一般1cm以下的肌瘤是很少有症状的，患者也不太容易发现，而且1cm以下的、小的病灶在手术中也不太好找到，一般可能需要手术中的双镜联合，就是在做手术的过程中，在胸腔镜寻找它的过程中，需要同时做胃镜去帮忙寻找和定位这个1cm以下的小病灶。所以，1cm以下的小病灶是可以不手术的，在1-3cm之间是比较适合做微胸腔镜手术的，因为这个大小既好找又好切，一般也不会有太多的手术的麻烦和风险。很大的食管平滑肌瘤，比如大于3cm，3-7cm之间的食管平滑肌瘤，手术相对会比较麻烦，因为肿物越大，剥除的过程就越复杂，范围就越大，可能导致食管黏膜和黏膜下的裂伤，或者手术创伤会更明显一些，可能性会更多一些。所以，1-3cm之间是比较合适做胸腔镜食管平滑肌瘤剥除的手术指征。除了外科手术，内科在内镜下也有一些新进展的治疗，比如内镜下的食管的黏膜和肌层的切开，相当于在内镜下，把黏膜层切开，把平滑肌瘤从食管里面完整的拿掉。这些技术的好处就是连胸腔镜的全麻和上手术台去做胸腔镜手术的开刀的过程都不需要了，在胃镜下就可以把平滑肌瘤拿掉。适合比较好做，大小比较偏小，比较合适的病人。比较大的肿瘤，尤其是3cm以上的，也是非常不好剥的，而且也有可能会出现整个食管的穿孔。所以，具体是适合消化内科内镜中心做还是适合外科的胸外科的手术做，需要就诊，看具体的情况。由于食管平滑肌瘤作为一种良性的肿瘤性的疾病，药物没有什么治疗作用，比如消化内科开了一些促进胃动力的药，保护胃黏膜的药，实际都是为了缓解症状，而且没有明确的对肿瘤的治疗作用。所以，真正的治疗还是考虑把食管平滑肌瘤切除。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
肺癌手术以后，咳嗽是比较常见的，而且是临床经常遇到的问题。患者恢复的都挺好，疼痛也都减轻很多，基本上都不怎么疼了，也不觉得胸闷、憋气，上三楼都没问题，但是咳嗽还经常会有，尤其经常会出现，比如平时休息看电视的时候一点都不咳，但是说起话来咳嗽就来了，甚至话都说不完。这种咳嗽也都是干咳，像嗓子很痒的刺激性咳嗽。这种干咳一点痰都没有，但是老想咳嗽，抑制也抑制不住，喝水也不管用。有的时候吸了冷空气，比如着凉了，会比较容易咳嗽，这种问题是很常见的，跟手术以后的很多因素有关系。第一个，比如做肺叶切除以后的病人，有支气管残端，支气管上迷走神经的刺激，实际是支气管残端的神经刺激，可能会在说话或者吸冷空气的时候，出现想咳嗽的感觉，会有抑制不住的咳嗽的情况。如果手术以后，比如有胸水，可能会有咳嗽、胸闷，甚至有低热的情况，这些情况跟手术以后的胸水的吸收有一定的关系。咳嗽怎么办？首先，手术以后如果还有刺激性的咳嗽的症状，建议少说话、少聊天、别吸冷空气、注意保暖，还有要吃一些止咳药物。一般咳嗽的含片，比如复方甘草片、金嗓子、咳嗽药水，比如棕铵合剂、惠菲宁、可愈糖浆，这些不同类型的咳嗽药可以帮助渡过术后咳嗽的阶段。还有平时不怎么咳嗽，晚上休息也不咳嗽，不影响到休息就已经可以了。咳嗽是一个人的正常的生理反射，一天一声不咳也是不可能的，所以，在不影响休息的情况下有一点咳嗽是可以接受的。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
肺内的磨玻璃结节由于有很多种病因，比如可能跟感染有关，可能跟肺间质纤维化有关，可能跟肺内的出血或者有痰的情况有关系。这些情况可能会出现肺内的磨玻璃，或者一些不规则的斑片样阴影的吸收消散的情况。 比如曾经有过感冒、发烧、咳黄痰，但是在炎症全都好了以后，过了3个月或者半年随诊CT，磨玻璃结节有可能会消失，或者变小。以前出现的肺内小结节也有可能会密度变淡，觉得像实性结节的，也有可能会变成吸收消散层，比较像磨玻璃结节。 所以，磨玻璃结节可能会有变化，不一定是自愈，但是在影像学上的变化，可能会说明它的性质和进一步观察随诊的方案，和进一步处理的指征。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
纵隔肿物的治疗，首先，根据纵隔肿物的生长的部位和可能的来源做判断，比如来自于前纵隔，胸腺来源的可能性更多一些。来自于中纵隔，比如支气管炎性的囊肿或者心包囊肿；还有来自于后纵隔，比如食管囊肿、神经源性肿瘤。或者病灶非常大，已经不能区分到底是从哪个地方长出来的了，只能发现有很明显的占位和压迫效应。这个时候根据不同的部位和可能的组织来源要做判断。有的纵隔肿瘤需要先做穿刺活检，病理明确以后，才能根据病理的类型确定可能需要的治疗，比如淋巴瘤是不需要手术的，在确诊以后需要的完全是血液内科的规范化化疗，可以把淋巴瘤治疗得很好。生殖源性肿瘤一般都产生在年轻的患者的前纵隔，这些肿瘤除了穿刺病理的确诊以外，可能还会特异性地有抽血的AFP的升高和HCG的升高，这些都代表了它们是生殖源性肿瘤。比如卵黄囊瘤、精原细胞瘤，这些情况也需要化疗或者化疗辅助手术治疗。还有一些纵隔的肿瘤，比如胸腺瘤是有比较明确和绝对的手术指征的。所以，根据不同的肿瘤的部位和可能的来源，和已经获得的穿刺活检病理来确定纵隔肿瘤的治疗方式。从手术到手术结合化疗或者单纯的化疗或者放化疗，根据不同的病理类型有不同的治疗。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
肺部结节根据发现的时候，不同的大小、形态和密度，会做不同的判断。根据不同的判断、国际的指南，会做不同的随诊或者处理，甚至建议手术。肺部结节如果达到2cm，是比较大的结节，2cm也区分是纯的磨玻璃结节，就是纯的肺内的磨玻璃样的阴影，还是有核心的结节，或者是纯的实性的2cm的结节。 一般2cm的结节，首先在大小上都达到了，建议密切随诊，或者建议手术探查。符合高危因素的人群，比如长期吸烟的老年男性，或者50岁以上的中老年女性，或者有肺癌的家族史，这种情况可能需要尽快的做3个月的随诊。如果结节不消失，可能需要考虑做PET-CT和手术。 2cm的结节也可以考虑做穿刺活检和直接做PET-CT的检查，PET-CT是比较推荐的。因为PET-CT会在手术以前做最后一道的把关，帮我们看到新生的结节代谢值的情况，PET-CT的原理就是，病灶代谢值越高越考虑是活跃代谢的恶性细胞组成的恶性肿瘤。 穿刺活检存在一定的风险性，包括气胸、出血和肿瘤细胞脱落的可能性，如果有手术的明确指征，而且没有手术禁忌症，建议手术活检。

讲解医师：马冬捷  （副主任医师）
就职单位：北京协和医院胸外科
肺部结节的微创手术统称胸腔镜手术，就是VATS手术。胸腔镜手术是在肋间隙打小孔，一般传统经典的胸腔镜手术，是三个孔，一个3cm的小孔，另外两个1cm的孔，经过肋间做手术，是不动肋骨的，所以没有明显损伤到肋骨或者肋间神经引起的严重疼痛。它的恢复过程也是比较快的，一般胸腔镜手术术后的胸水量会比开胸手术少很多。还有胸腔镜手术操作的范围，比如切除的东西和确实要做的淋巴结，不管是采样还是清扫，跟开胸手术是一样的，甚至在高清腔镜下会清扫得更干净，手术会更仔细，对细小的毛细血管的出血也会止血得更好。所以，胸腔镜手术是既微创又精准又有高清放大作用的一种手术，手术以后患者感受到的疼痛会比非胸腔镜手术、非微创手术轻很多，术后肺功能的恢复、术后患者下床锻炼的时间都会比传统的大手术好很多。具体恢复的时间，一般手术以后的第二天就可以下地了，手术的第二天早晨就可以正常吃低脂饮食了，尿管一般一天就拔掉了。胸腔闭式引流管是为了排除手术术后引起的胸腔内的残气和积液，当积液量很少，而且没有漏气和残气的情况下，肺复张膨胀得很好的情况，这个胸管就可以拔除了，拔出胸管以后，复查胸片没事，患者就可以出院了。一般胸腔镜手术的出院时间从术后3-7天不等。