韩爽

讲解医师：韩爽  （主治医师）
就职单位：北京市宣武中医医院周围血管科
下肢伴发静脉迂曲扩张，需要鉴别是何种原因引起的，如果是下肢深静脉血栓形成所致的后遗症，则应积极按照深静脉血栓形成的治疗方法，规范的应用促进静脉回流药物、抗凝药物或祛聚药物等等，具体的用药还要结合临床，由医生面诊指导为准，并注意辅助穿着弹力袜，以减轻症状，下肢深静脉血栓形成，除代偿性出现浅静脉曲张外，还会遗留下肢水肿、淤积性皮炎、色素沉着、淤积性溃疡，继发新生静脉血栓形成的可能。如果是原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全，主要是指无静脉血栓形成的下肢深静脉瓣膜关闭不全，是血液倒流，从而引起了静脉瘀滞的症状，本病亦可表现为浅静脉的曲张，但是静脉曲张程度一般较轻，会继发下肢水肿、酸胀、色素沉着、下肢溃疡等，症状则会相对较重。而单纯性的下肢静脉曲张，即在深静脉通畅的情况下，大多累及大隐静脉和小隐静脉，静脉曲张的程度重，病情较轻的患者可以没有不适的症状。综上，不论何种情况，如若出现下肢酸胀、沉重、水肿等不适症状，还应及时就诊。

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中医认为深静脉血栓属于股肿病的范畴，认为其多因各种原因引起的湿热内盛，下肢脉络的痹阻不通，血液凝滞，瘀阻于脉络，血瘀日久，不通则痛，所以静脉血栓的形成多会有疼痛的表现，由于凝血逆行受阻，水津外溢，股会有肿胀的症状，血瘀日久而有化热，股肿胀疼痛的部位局部的皮温扪之会稍高，中医多认为其会伴有热、瘀、湿。而证属湿热下注者，治疗宜选用清热利湿、活血化瘀的药物；症状属于脾虚湿阻者，治宜选用健脾渗湿、活血通络的药物；证属脾肾阳虚型的，治疗当以温肾健脾、活血利湿的药物治疗；证属气虚血瘀的患者，治宜益气和营、活血通络。临床上当然应根据患者的临床症状、体征、舌脉等症状，采取辨证论治，采用不同的方药进行临床症状的加减。

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目前认为深静脉血栓形成由于血流滞缓、血管壁损伤、血液的凝血功能异常，其主要三个因素引起。首先，静脉血流滞缓是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因，比如长期的制动、卧床、久坐或伴有静脉曲张等等，均可以导致下肢的静脉血流速度减慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。其次是静脉壁的损伤，常见的有化学性损伤，比如静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，经常在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓的形成；还有机械性损伤，比如静脉局部的挫伤、撕裂伤或者骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成；再有是感染性损伤，比如化脓性的血栓性静脉炎，则由静脉周围感染灶而引起，较为少见。另外，第三个因素是血液的高凝状态，比如先天性的高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常和纤维蛋白溶解的异常等等，后天性的高凝状态原因主要有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等等，比如脾切除术后，由于血小板骤然增加，血液凝固性增加，从而容易形成血栓；晚期的癌肿，当癌细胞破坏组织的同时，常会释放许多的物质，从而增加血液的凝固度；还有大剂量的应用止血药物，也会使血液呈现一个高凝的状态。所以，静脉血流滞缓和血液的高凝状态是两个主要的原因，单一的因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓的形成。

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目前存在许多糖尿病足的分级分类系统，包括Wagner分级系统、Texas分级系统、糖尿病足风险分类系统、简单分级系统和溃疡严重程度评分系统。Wagner分级系统是常用的经典的分级方法，它很好地描述了糖尿病足的范围程度，但是并没有体现糖尿病足的自然病程，很难区别坏疽是由于缺血造成的还是感染造成的，而缺血还是感染在治疗和预后方面还是有区别的。以下简单介绍几种糖尿病足的分级方法。糖尿病足的Wagner分级法是分为0到5级，0级是皮肤没有开放性的病灶，是以肢端的供血不足为主要表现的，会伴有肢端的凉、麻、感觉迟钝或丧失，常伴有足趾和足部的畸形；1级是肢端皮肤有开放性的病灶，比如水疱、血疱、鸡眼等等，但是病灶尚未波及深部组织；2级是感染病灶已侵犯深部的组织肌肉，常会有轻度的蜂窝织炎，多发性的脓灶和窦道的形成，感染可以沿肌间隙扩大，造成足底、足背的贯通性的溃疡和坏疽，但是肌腱韧带上无破坏；3级是肌腱韧带组织的破坏；4级是严重的感染，已造成骨质破坏或骨髓炎，骨关节的破坏，已形成了假关节，部分的足趾或部分的手足发生湿性或干性的严重坏疽或坏死；5级是足部的大部或全部的感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常会波及踝关节和小腿。Texas分级系统是美国Texas大学糖尿病足分类方法，评估了溃疡的深度、感染和缺血程度，考虑到了病因和程度两方面的因素，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如非感染的、非缺血性的溃疡,随访期间没有截肢，这个方法适用于科研的研究。DUSS系统对于四项的临床指征是进行了一个评分，一、是否有触及动脉的搏动，有是0分，无是1分；二、溃疡是否达到骨面，否是0分，是1分；三、溃疡的位置，在足趾为0分，其他部位为1分；四、是否有多发的溃疡，否是0分，是是1分。最高评分是4分。得分0分者，溃疡的愈合率是显著增高的，得分最高者，溃疡的愈合率降低，同时截肢率是增高的，该评分系统简单、实用，可以对于糖尿病足溃疡的病人预后进行预测，以及建议病人接受专科治疗。以上的方法各有其优缺点，需要根据临床的实际来结合，适当的选用相应的方法。

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糖尿病足按照病变的性质分为神经性的足病，缺血性的足病和混合性的足病。神经性足病其神经病变在病因上起主要作用，由于血液循环良好，足部皮肤是温暖的，可以触及明显的动脉搏动，但是皮肤是干燥、麻木的、痛觉不是很明显，由于感觉运动和自主神经病变同时存在，导致病人的保护性感觉的消失，皮肤干燥，并出现爪形趾，神经性足病的并发症包括神经性的溃疡，主要是发生在足底，和神经性的关节病，如夏科氏关节病，还会出现坏疽和神经性水肿。缺血性足病，单纯的缺血，无神经病变所导致的足病很少见。混合性足病是指神经、缺血性足病同时存在，这些病人同时有周围神经病变和周围血管病变，足部的动脉搏动是可以消失的，这类病人会表现为足部的冰凉，可伴有休息时的疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽，是否出现痛性的神经病变，就是疼痛明显，主要取决于神经病变的严重程度。糖尿病病人的血管病变呈双侧狭窄，伴有节段性的扩张，以远端最为明显，主要累及小动脉和微小血管动脉的病变，神经缺血性足病的并发症包括间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽。

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糖尿病足按照病变的性质分为神经性的足病，缺血性的足病和混合性的足病。神经性足病其神经病变在病因上起主要作用，由于血液循环良好，足部皮肤是温暖的，可以触及明显的动脉搏动，但是皮肤是干燥、麻木的、痛觉不是很明显，由于感觉运动和自主神经病变同时存在，导致病人的保护性感觉的消失，皮肤干燥，并出现爪形趾，神经性足病的并发症包括神经性的溃疡，主要是发生在足底，和神经性的关节病，如夏科氏关节病，还会出现坏疽和神经性水肿。缺血性足病，单纯的缺血，无神经病变所导致的足病很少见。混合性足病是指神经、缺血性足病同时存在，这些病人同时有周围神经病变和周围血管病变，足部的动脉搏动是可以消失的，这类病人会表现为足部的冰凉，可伴有休息时的疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽，是否出现痛性的神经病变，就是疼痛明显，主要取决于神经病变的严重程度。糖尿病病人的血管病变呈双侧狭窄，伴有节段性的扩张，以远端最为明显，主要累及小动脉和微小血管动脉的病变，神经缺血性足病的并发症包括间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽。

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典型的下肢深静脉血栓形成在急性期多表现为突发的单侧肢体肿胀、疼痛、浅静脉曲张等等，而患肢的肿胀多呈现为非可凹性的肿胀，局部的皮色可以稍红，温度可以较另一侧略高，而根据血栓形成的部位不同，肿胀的部位也会有差异，如果在髂股静脉血栓形成，则整个患侧的肢体肿胀，若发生在小腿静脉丛的血栓，则肿胀仅局限在小腿，而下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均会出现肿胀。患肢疼痛常在静脉血栓形成部位会有压痛，所以下肢的检查以小腿的肌肉、腘窝、腹股沟下方等是否有压痛点为主。另外，浅静脉曲张属于深静脉阻塞引起的浅静脉代偿性的扩张，是下肢静脉血栓形成后遗症的一个表现。

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目前存在许多糖尿病足的分级分类系统，包括Wagner分级系统、Texas分级系统、糖尿病足风险分类系统、简单分级系统和溃疡严重程度评分系统。Wagner分级系统是常用的经典的分级方法，它很好地描述了糖尿病足的范围程度，但是并没有体现糖尿病足的自然病程，很难区别坏疽是由于缺血造成的还是感染造成的，而缺血还是感染在治疗和预后方面还是有区别的。以下简单介绍几种糖尿病足的分级方法。糖尿病足的Wagner分级法是分为0到5级，0级是皮肤没有开放性的病灶，是以肢端的供血不足为主要表现的，会伴有肢端的凉、麻、感觉迟钝或丧失，常伴有足趾和足部的畸形；1级是肢端皮肤有开放性的病灶，比如水疱、血疱、鸡眼等等，但是病灶尚未波及深部组织；2级是感染病灶已侵犯深部的组织肌肉，常会有轻度的蜂窝织炎，多发性的脓灶和窦道的形成，感染可以沿肌间隙扩大，造成足底、足背的贯通性的溃疡和坏疽，但是肌腱韧带上无破坏；3级是肌腱韧带组织的破坏；4级是严重的感染，已造成骨质破坏或骨髓炎，骨关节的破坏，已形成了假关节，部分的足趾或部分的手足发生湿性或干性的严重坏疽或坏死；5级是足部的大部或全部的感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常会波及踝关节和小腿。Texas分级系统是美国Texas大学糖尿病足分类方法，评估了溃疡的深度、感染和缺血程度，考虑到了病因和程度两方面的因素，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如非感染的、非缺血性的溃疡,随访期间没有截肢，这个方法适用于科研的研究。DUSS系统对于四项的临床指征是进行了一个评分，一、是否有触及动脉的搏动，有是0分，无是1分；二、溃疡是否达到骨面，否是0分，是1分；三、溃疡的位置，在足趾为0分，其他部位为1分；四、是否有多发的溃疡，否是0分，是是1分。最高评分是4分。得分0分者，溃疡的愈合率是显著增高的，得分最高者，溃疡的愈合率降低，同时截肢率是增高的，该评分系统简单、实用，可以对于糖尿病足溃疡的病人预后进行预测，以及建议病人接受专科治疗。以上的方法各有其优缺点，需要根据临床的实际来结合，适当的选用相应的方法。