韧带损伤

前交叉韧带损伤在体育运动爱好者或专业运动员较常见，前交叉韧带重建手术完成并不意味着膝关节功能就能恢复。没有严格的康复计划，韧带重建效果难以体现，一般单纯的前交叉韧带重建在膝关节支具完全伸直的保护下，同时在患者的耐受范围内，术后早期扶双拐可以部分或完全负重下地。 如果合并有半月板损伤，并且在术中采用了半月板缝合术修复半月板，术后负重时间要延迟到手术后的5-6周。并且开始时只能是拄双拐部分负重，逐渐过渡到完全负重。如果在术中采取使半月板成形的方式处理损伤的半月板，术后可以早期负重，一般是术后1个月拄拐行走，2个月可以脱拐，3个月可以去除膝关节的支具正常行走，4-5个月可以慢跑。术后半年一般体育运动和快跑都可以做，术后10-12个月对抗性的体育运动就可以完成。

膝关节韧带断裂是否一定要手术，主要取决于韧带损伤情况、损伤程度、膝关节稳定性。如果是单纯内侧副韧带损伤，没有明显外翻畸形，特别是股骨端侧撕裂，一般考虑手术治疗。如果有胫骨侧韧带损伤、外翻畸形，愈合能力相对比较差，通常建议手术治疗，甚至可能需要进行截骨手术，并调整力线，以利于内侧副韧带愈合。对于单纯前交叉韧带损伤老年患者，通常可采取保守治疗，不一定要进行手术。 年轻、对于运动功能要求较高的患者，前交叉韧带损伤伴有关节不稳定，如果保守治疗后关节不稳定，同时要做高强度运动，可能会继发性损伤半月板或者关节软骨，此时也建议进行手术治疗。对于后交叉韧带损伤，如果存在明显不稳定，比如Ⅱ-Ⅲ损伤度后，抽屉试验阳性或者行走活动能力有影响，则建议进行手术治疗。后交叉韧带损伤，只有Ⅰ-Ⅱ度不稳定损伤，但没有很明显不稳定，可以考虑先进行保守治疗。后外侧角损伤或多处韧带严重损伤，一般建议手术治疗，可能会取得更为满意的效果。

讲解医师：张泽坤  （副主任医师）
就职单位：河北医科大学第三医院医学影像科
膝关节交叉韧带包括前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带和后交叉韧带在核磁上均表现为低信号的条带影。前交叉韧带，由2-4束纤维组成，纤维之间可以存在高信号的脂肪组织。前交叉韧带的前缘比较清楚，后缘可以模糊。后交叉韧带是一条比较致密的低信号带。交叉韧带的损伤多见于青少年，其中以前交叉韧带损伤比较多见。交叉韧带的损伤，临床上分成部分的韧带撕裂和完全的韧带撕裂。部分的韧带撕裂，主要表现为韧带的增粗，迂曲或者部分的纤维的断裂。T1加权像是中等信号，T2加权像是弥漫的高信号。韧带的完全撕裂，主要表现为韧带连续性的完全的中断，断端可以回缩，T2加权像呈弥漫的高信号，周围可有水肿。除了韧带损伤的直接征象，还可以看到一些伴发的征象，像关节的积液、半月板的损伤、副韧带的损伤等等。

在位于踝关节上方的胫腓下关节，有部分韧带在此维系关节的稳定。但该关节为微动关节，仅在踝关节背伸、跖屈运动时有张合的轻微运动。如果稳定该关节的韧带出现损伤，则称为高位踝扭伤。 部分踝关节受伤的患者觉得并不严重，但是这种患者在踝关节扭伤以后的较长一段时间才会出现疼痛，此时需注意是否存在高位踝扭伤。如果存在高位踝扭伤，可进行核磁共振检查，检查韧带是否存在损伤，如果明确存在韧带损伤，需要进行手术治疗。

三角韧带是踝关节内侧韧带结构，三角韧带损伤通常发生于较严重的踝关节扭伤，或踝关节骨折伴发三角韧带损伤。 多数三角韧带损伤早期发现，早期制动休息，保守治疗效果较好。若三角韧带损伤导致出现踝关节不稳定，在透视应力位下出现关节间隙不均等，需要进行手术修补缝合。三角韧带损伤容易出现创伤后远期疼痛并发症，应该提高警惕。

如果需要区分韧带损伤与半月板损伤，通常可以参照以下几方面进行判断：1、症状不同：韧带损伤主要导致关节不稳，尤其是患者在上楼、下楼时出现膝盖无力，无法维持膝关节稳定性，这种情况多数是韧带损伤。半月板损伤通常不会引起膝关节不稳，主要表现为膝关节在蹲、起时出现膝关节内侧或者外侧疼痛，而这种疼痛在走平路时并不明显。半月板损伤的患者有时会出现关节弹响，以及膝关节乏力等症状；2、损伤部位不同：韧带损伤一般是膝关节内侧，或者外侧侧副韧带以及膝关节交叉韧带损伤，主要发生在韧带部位。半月板损伤主要是半月板软骨损伤，损伤主要位于膝关节内侧、外侧半月板；3、影像学成像不同：是区分半月板损伤与韧带损伤较好的方法，通过核磁共振，如果观察到损伤区域位于半月板区域，就考虑是半月板损伤。如果损伤出现前后交叉韧带高信号，或者完全、部分撕裂，或者出现内侧、外侧副韧带水肿，或者内侧副韧带部分完全损伤、断裂，这种情况通常提示韧带损伤。

膝关节内侧副韧带损伤的康复时间一般为8-12周。康复治疗方法如下： 1、0-4周，石膏固定时需要做肌力练习，以减轻疼痛、肿胀，主动伸屈踝关节、抬腿训练，如向前侧、外侧、后侧做抬腿训练； 2、4周后去除石膏托，由医师决定开始关节活动度的练习。如屈膝练习0°-60°范围基本无痛，可增加接近到90°；伸展练习，放松肌肉，使膝关节自然伸直，30分钟一次，每天可以做1-2次；负重及平衡练习；第5周做坐卧抱膝练习； 3、第6周脱拐行走，做静蹲练习； 4、第7周做单腿蹲起练习； 5、第8周至3个月强化关节活动度与灵活性，改善关节稳定性。 患者一定要循序渐进进行训练，内侧副韧带不完全损伤一般采用保守治疗，止血和制动，而完全断裂应当手术治疗。

前交叉韧带损伤包括挫伤、部分撕裂和完全撕裂，需要区别对待： 1、前交叉韧带挫伤：即韧带表面滑膜出血、撕裂，但韧带实质并没有撕裂，一般采取药物、制动、护膝保护等非手术治疗； 2、前交叉韧带部分撕裂：前交叉韧带的韧带实质部分撕裂，可能撕裂一半或更少，需由医生判断，可能需做核磁体查。如果膝关节稳定性受到影响，出现膝关节不稳情况下，可能需进行手术治疗。如果医生通过核磁检查、体格检查，发现韧带实质部分连续，并且膝关节稳定性无明显影响，即使部分撕裂也无需手术治疗，可进行非手术治疗； 3、前交叉韧带完全撕裂：如果医生通过核磁发现前交叉韧带完全撕裂，或者通过体格检查发现膝关节非常松弛，属于前交叉韧带完全撕裂，需要手术治疗维持或重建膝关节的稳定性。

踝关节镜技术包括检查及治疗。主要是针对踝关节内病变，如踝关节内游离体、踝关节运动损伤、踝关节滑膜软骨瘤病、踝关节侧副韧带损伤等，怀疑或者明确踝关节内有病变，都可以进行踝关节镜技术的诊治。该手术短则半个小时，如果涉及到韧带问题，做手术可能需要2个小时左右，时间不等。要根据病变的情况，简单的病变可能20-30分钟就解决问题了，如果是复杂的病变，可能需要2-3个小时。术后多会进行冰敷、局部加压、镇痛、踝关节周围肌肉训练，这些措施都是加速踝关节康复，尽早恢复健康、重返运动的措施。如果是简单踝关节游离体做完手术以后，麻醉一过就可以下地活动。如果涉及到韧带的损伤，可能要进行一段时间的康复，才能从不负重到慢慢负重，到最后全部负重，是有个过程，不同的踝关节的问题，下地的时间也会有所差异。踝关节镜手术是一种比较微创的手术，可以用最小创伤使患者做到最大的受益，是比较容易接受的一项技术。

踝关节扭伤，按照轻重程度能走的时间不同。如果轻，可能三周可以走路，如果重，可能一个半月才能走路，根据临床表现具体如下：1、一度：踝关节疼痛、肿胀，但是能走，说明踝关节扭伤、韧带损伤较轻；2、二度：踝关节损伤较重，肿得较厉害，能坚持勉强走；3、三度：踝关节损伤比较重，尤其青年人打篮球落地时踩到别人脚上扭伤，踝关节肿得较厉害，自己不能走，必须得同伴背去医院，可能打一个半月石膏，踝关节损伤完全恢复以后才能进行行走。踝关节扭伤行走之前要进行踝关节康复，练习踝关节活动度、力量、本体感觉、平衡，练好这些才能够慢慢进行行走，否则还容易扭伤。10%~20%病人，可能遗留关节疼痛，关节部位可能还要进行韧带重建，或者是重新晚期的韧带修复。