陈晓丽

粟粒性肺结核最常见表现为高热、寒战、全身无力、气急、头痛，应及时给予强有力抗痨治疗。患者出现呼吸衰竭、持续高热、头痛等中毒症状重时，需要在强有力的抗结核基础上联合激素治疗。因大量结核菌入血合并机体免疫力低下，结核分枝杆菌随血液循环容易播散至其他脏器，最常见形成结核性脑膜炎，不及时治疗死亡率以及致残率极高。 一旦明确诊断应遵循医嘱全面、规范、全程抗结核治疗，防止复发，避免出现后遗症，经过正规治疗大部分患者早期可迅速吸收，甚至不留下痕迹。因此早期进行强有力的正规治疗较为重要，常规疗程需要一年，合并肺外结核视病情轻重可延长至18个月。

肺结核患者是否存在传染性，主要取决于是否排菌，肺结核治疗1个月可能会有传染性。患者痰菌阳性传染性极强，因肺结核患者的排菌有间断性和不均匀性。痰菌阴性患者不能排除无传染性，规则抗结核治疗后传染性明显减少。 肺结核患者需遵循医嘱全程、规律服药，一般经过正规治疗2周以后传染性会下降95%，因为抗结核药物可迅速杀死病灶中大部分敏感结核菌，传染性明显降低。但结核病变中细胞内半静止的代谢缓慢的结核菌，需要更长化疗时间才能达到治愈，因此肺结核常规疗程需要半年及以上，治疗1个月可能会有传染性，需要与老年人、儿童以及免疫功能低下人群进行隔离。肺结核的主要传播途径是飞沫传播，因此戴口罩可以减少传染性。

肺结核皮试结果强阳性指结核菌素试验呈强阳性，说明患者体内感染结核菌，提示可能存在结核感染，或罹患肺结核。部分人感染结核菌但没有临床表现，如果以后生活中不注意自身抵抗力和生活规律可发展为结核病，但比例较低。因此感染结核菌、结核菌素试验阳性，不能确定患有结核病，部分感染结核菌的患者可通过结核菌素试验阳性证实结核病。 部分提示可能有活动性肺结核或其他肺外结核，需要综合患者临床症状，如是否有咳嗽、咳痰、低热、盗汗、痰中带血、体重下降等症状。还需要综合患者胸部影像学特点分析，结核菌素试验阳性能在一定程度辅助性诊断结核，确诊是活动性结核后病需要进行系统规范抗结核治疗，96%可以治愈。因此当结核菌素试验强阳性时应进一步做胸片或肺部CT进行结核筛查，如患肺结核积极抗结核治疗。结核潜伏感染患者有部分高危人群，如儿童、青少年、HIV患者、糖尿病患者、尘肺患者以及长期接受免疫抑制剂者、未经化疗的肺部有非活动性结核病灶、PPD强阳性者，建议预防性抗结核治疗。

肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，肺结核孕妇体内结核杆菌可经血液通过胎盘传给胎儿，导致胎儿感染。妊娠期间孕妇肺脏需要承受较多额外负担，对于存在结核病的肺脏不利，且孕妇食欲不振和恶心呕吐现象，会影响营养摄入加重结核病情。此外整个妊娠期间孕妇新陈代谢增加，本身消耗营养再加需要供应胎儿大量营养，可能因入不敷出而降低母体抵抗力。 胎儿娩出后产妇盆腔内压力降低，横膈迅速下降造成肺突然扩张，常是肺结核病复发重要因素，患者产后抵抗力低下可能导致肺结核病情恶化。由于孕妇营养消耗和肺功能较差容易造成流产、早产及胎儿发育小、宫内缺氧等，分娩时容易发生子宫收缩无力、产程长、产后出血等。部分抗结核药物有胎儿致畸、流产副作用，提倡准备受孕前健康体检，有症状时及时就医，根据病情适时终止妊娠。

患者在服结核药过程中出现高尿酸血症，与抗结核药物中吡嗪酰胺、乙胺丁醇相关，同时和患者的饮食习惯相关。高尿酸血症患者可无临床症状，部分可诱发痛风、痛风性肾病，表现为四肢关节红肿热痛，肌酐升高，影响生活质量，需要积极处理，具体如下： 1、控制饮食：避免进食高尿酸嘌呤食物，如动物内脏、海味、贝壳类、肉类、豆类和坚果，以减少尿酸生成； 2、大量饮水：每天保证2000mL以上，以达到多排尿，让尿酸盐从肾脏排出更通畅减少结晶形成； 3、药物治疗：减少尿酸产生和促进尿酸排出，最常见苯溴马隆，属于促尿酸排出药，可以让尿酸迅速下降，同时有引起尿酸盐结石结晶消融的效果； 4、辅助治疗：应用小苏打使尿酸盐以溶解形式排出到体外，不对肾脏造成影响。合并肾功能不全可以选择新药非布司他，降尿酸速度较快，尿酸盐结晶可以迅速消除。

痰检阴性不是学生上学唯一指标，需要综合分析。学生肺结核符合以下条件之一由定点医院医生开具休学证明，学校对患病学生采取休学管理： 1、菌阳肺结核患者，包括痰涂片阳性和(或)培养阳性患者； 2、胸部X线光片显示肺部病灶广泛和(或)有空洞的菌阴肺结核患者； 3、存在明显肺结核症状； 4、结核病定点医疗机构建议休学的其他情况。 肺结核复学标准包括菌阳肺结核以及重症菌阴肺结核患者，包括有空洞、大片干酪状坏死病灶、粟粒肺结核等经过规范治疗完成全疗程，初治、复治、耐多药患者分别达到治愈或治疗成功标准。菌阴肺结核患者经过2个月的规范治疗后症状减轻或消失，胸部X线光片病灶明显吸收。后续2次痰涂片检查均阴性，且至少一次痰培养检查为阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月。

肺结核确诊标准为痰检阳性，如痰找抗酸染色阳性或痰培养检出结核杆菌、痰分子生物学检测阳性、影像学支持肺结核。痰菌阴性、三次痰涂片及一次痰培养阴性，诊断标准如下： 1、典型临床症状和胸部影像学表现，例如有结核中毒症状患者会出现纳差、乏力、消瘦、午后低热、夜间盗汗等，女性患者会有月经紊乱等。存在呼吸道症状例如咳嗽、咳痰、咳血，部分患者伴有胸痛。影像学表现例如胸片和肺部CT提示一侧或双侧肺部有结核样病灶； 2、抗结核治疗有效； 3、临床可排除其它非结核性肺部疾患； 4、PPD强阳性，血清结核抗体阳性； 5、痰结核菌PCR及探针检测阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌； 8、支气管或肺组织病理证实结核。 如果患者符合上述1-6项的中三项，或7-8中任何一项，即可确诊为肺结核。

结核性胸膜炎引起胸痛常是刺痛或隐痛不适，在深呼吸或咳嗽时较明显，程度不一。剧烈疼痛较少见，绝大部分都可以忍受，特别是在胸水早期或无胸水时胸痛较明显，胸水较多时反而疼痛好转。疼痛范围视病变具体部位而定，胸膜炎在壁层胸膜神经受累，同时可以波及肋间神经、脊神经引起胸背部、腰部疼痛。膈胸膜炎会刺激膈神经引起颈肩部和上腹部疼痛，纵隔胸膜炎存在前胸部疼痛，无需特殊处理，结核病情控制后可以缓解。 结核性胸膜炎胸痛时间不能一概而论，需要根据患者病情严重程度以及个人身体素质、用药疗效确定。如果疼痛较严重，患者个人身体素质较差，则胸痛时间可能较长，建议积极配合医生进行系统规范治疗缓解症状。可以配合医生服用抗结核药物进行治疗，必要时可以选择糖皮质激素类药物进行抗炎处理，通过激素类药物能够减轻胸膜炎症、减少胸膜渗出。在治疗期间注意放松心情，避免过大压力，饮食尽量以清淡为主，避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。同时应戒烟酒，保证充足睡眠，提高自身抵抗力，适当补充新鲜水果、蔬菜补充维生素。

肺结核治愈后没有传染性，疾病恢复且状态良好可以考虑结婚，但在结核活动期需要暂时禁止房事，以减少体力消耗和疲劳。结核为空气传播容易传染给对方，已婚妇女和患活动性肺结核患者需暂时避孕，孕妇患严重肺结核，胎儿可因缺氧和营养不良导致发育不良和死胎。且抗结核药物有胎儿畸形可能，导致先天性畸形，结核菌可通过血液运行播散，在胎盘内形成结核病灶，经过破坏绒毛后进入胎儿体内传染给胎儿。 此外，妊娠对女性患者不利，使身体各种负担加重，早期妊娠反应可影响营养供应，随胎儿长大母体营养需要增多会降低抵抗力。妊娠妇女患肺结核患病率是普通人群5倍，妊娠亦会加重母亲结核病情，因此结核患者应积极治疗，达到完全治愈后可考虑结婚，停药半年以上可考虑生育。

肺结核经过治疗后可以完全治愈，但治愈后可能会遗留结节或纤维化病灶。肺结核痊愈后遗留的肺结节，是肺结核坏死病灶形成的结核结节，在细胞免疫基础上由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞、增生的成纤维细胞共同构成，是结核病变的一种特征性病变。特异性肉芽肿中央通常存在干酪坏死，当结核病转向痊愈时结核结节逐渐纤维化留下陈旧性瘢痕组织，因此结核治愈后肺脏遗留疤痕形成结节或纤维化病灶，严重还会导致局部肺脏组织功能受到影响。 通常结节和纤维化病灶不影响正常功能和生活，肺结核治愈后形成结节不需要特殊处理，对于患者学习以及生活并无大碍。但肺结核经过积极治疗后痊愈的患者，建议加强营养支持治疗，此外还要注意生活以及饮食调整，避免过度劳累、熬夜、保持心情舒畅、饮食均衡、避免挑食。否则当身体抵抗力再次下降时，容易导致肺结核复发。