脑脓肿

法洛四联症是严重、少见、复杂的先天性心脏病，如果不经医生或者手术治疗，临床上统计存活率大约25%-35%，病人在1岁以内自然死亡，因为心功能、肺部感染、脑脓肿死亡。3岁以内的死亡率50%，在10岁以内法洛四联症病人70%夭折，30岁以内90%左右的病人夭折，活过30岁的不到10%的自然病程。经过外科或者手术治疗，临床上的大数据、大的中心报道，手术总体死亡率在10%以内，做100个90多个存活，10个在手术或者围术期死亡。手术以后如果度过围术期，5年存活率90%以上，10年存活率80%以上，大部分病人都长期存活。 术后存活死亡率是因为小时候做手术后，随着里面设置的材料不生长，导致右心功能不全。个别有肺动脉瓣关闭不全出现心功能不好，造成死亡。随着技术发展，病人年龄增长，还有二次手术的机会纠治，一次手术以后造成跟不上生长发育的情况，积极术后要进行观察、随诊，接受医生的建议。

脑脓肿在CT上大致可分为急性脑炎期、脓肿形成期以及包膜形成期，在不同时期有不同表现，具体如下：1、急性脑炎期：主要表现为大片状的边界不清晰的低密度区域，具有比较明显的占位效应，早期增强扫描没有明显强化；2、脓肿形成期：由于大量的细胞浸润渗出，逐渐形成中央坏死即脓肿形成。且进行增强扫描可能局部会有不同程度的强化，在CT上表现为边界比较清晰的低密度病灶；3、包膜形成期：随后在脓肿周边逐渐形成炎性脓肿壁，即包膜形成期。且CT表现更加典型，中央的增强扫描没有明显强化的坏死区域，但包膜的区域则有明显强化，壁薄厚一致。且脓肿通常呈张力性，较圆，在包膜周边还有大范围的低密度水肿带，增强CT表现较为典型。

头部CT可以诊断多种疾病，检查内容如下： 1、脑肿瘤，包括星形细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、神经鞘瘤等； 2、外伤，硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑挫裂伤、脑内血肿、颅骨骨折等； 3、血管疾病，如脑血管瘤、脑血管畸形、原发性高血压脑内血肿、脑梗死等； 4、炎症病变，如脑脓肿、脑寄生虫病、脑囊虫病、包虫病等； 5、其它疾病，如结节性硬化、脱髓鞘性病变、脑萎缩等； 6、对脑瘤手术、放疗、化疗进行评估，对脑脊液引流分流术后对比等。

颅内静脉窦血栓形成鉴别一般需要与以下疾病进行鉴别： 1、首先需要鉴别良性颅内压增高症，可表现为头痛、恶心、呕吐等不适，但一般没有颅内静脉窦血栓的其它表现，如肢体无力、抽搐等； 2、需要和动脉系统疾病如出血性卒中相鉴别，一般通过核磁或CT可以做出判断； 3、需要与脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等疾病进行鉴别，结合相应病史，如有无感染进行鉴别。 因其病因和表现都不相同，还需要对颅内静脉窦血栓形成不同部位的静脉窦血进行鉴别。一般颅内静脉窦血栓分为以下几种： 1、上矢状窦血栓形成，最常见于脱水或衰弱婴儿，常见于创伤、肿瘤、妊娠患者。一般症状包括全身情况衰弱、发热、头痛及下肢近端为重的肢体瘫痪。还可以出现精神症状和一过性尿潴留； 2、需要鉴别海绵窦血栓形成，常见于鼻窦，上面部化脓性感染病灶，即常见的危险三角区，主要表现眼球突出、水肿和眼球活动障碍以及眼球固定，同时还可以出现颜面部肿痛、疼痛、角膜反射消失； 3、需要鉴别横窦和乙状窦血栓，一般是由化脓性乳突炎或中耳炎引起； 4、与直窦血栓鉴别，表现为去大脑强直和不自主运动。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
耳源性脑脓肿一般是因为中耳炎、乳突炎等慢性炎症，向颅内蔓延，穿破硬脑膜造成的脓肿。在治疗上，一方面要积极的使用抗生素来控制脓肿的进展，另一方面要通过脓肿穿刺、脓肿切除等手术治疗方法来清除脑内脓肿。同时，因为脓肿来源于耳部，所以还要对原发灶进行有效的治疗，包括针对中耳炎进行的手术治疗，以及针对乳突炎进行的乳头根治术等一系列的方法。因为只有把脓肿来源进行有效的处理，才能够避免将来再次发生脓肿，从而达到长治久安的效果。对于抗生素的治疗，一般脑脓肿的患者，抗生素使用期间会相对比较长，大多数患者需要使用4-8周的时间。在有效的复查之后，发现脓肿没有复发，情况比较稳定的时候，才可以考虑停用抗生素。

脑脓肿手术的后遗症取决于脓肿范围以及术前存在的神经功能障碍等因素，常见的后遗症包括以下几类：1、癫痫：脑脓肿手术后容易遗留癫痫，可以是局灶性的癫痫发作，也可以是全身的强直阵挛性癫痫发作；2、缺损症状：术后患者可见不同程度的失语、偏瘫以及偏身的感觉障碍，发生在枕叶的脑脓肿容易出现视野偏盲情况；3、平衡障碍：发生在小脑部位的脑脓肿，手术后患者可能出现长时间的头晕、走路不稳等平衡障碍症状；4、精神障碍：发生在额叶、颞叶的脑脓肿，手术后患者可能出现一定程度的精神障碍，比如性格改变、记忆力减退、注意力不集中等；5、意识不清：相对比较严重的脑脓肿患者术后可能仍处于昏迷状态，即意识不清状态，部分患者可能维持长期植物生存状态；6、其他症状：如果是预后不良的患者，尤其是长期肢体偏瘫的患者，可能发生肢体的废用性萎缩、关节僵硬以及压疮等一系列并发症和后遗症。

脑脓肿可通过药物和外科手段进行治疗。脑脓肿起始阶段，通常通过影像、实验室检查确诊后可针对性使用抗生素治疗。多数患者通过抗生素治疗后，感染灶可得到有效抑制；外科治疗手段有脓肿穿刺引流，适合病灶较深或位于脑功能区者，若为单发脓肿可采用定向或导航引导下进行脓肿穿刺，脓液抽吸后，形置管引流或抗生素冲洗等。脑脓肿切除手术是相对较彻底的治愈手段，主要适合脓肿位置相对表浅或位于非功能区者。部分患者还可进行开放式引流，可起到减压引流的作用。

大部分脑脓肿穿刺引流后，1-2周患者的脓腔基本闭合，临床症状得到改善即可考虑出院。但需强调脑脓肿治疗为相对长期的系统工程，单纯进行脓肿穿刺引流，虽然患者临床症状恢复比较快，但后续建议最好进行4-6周的正规抗炎治疗。因为抗炎治疗有助于杀死感染灶内的细菌，可有效避免脓肿复发。如果将脓肿穿刺手术和正规的抗炎治疗合并考虑，一般患者需一个半月左右的时间才可顺利出院。但每个患者的具体情况不同，感染细菌来源不同，以及抗炎药物使用也有所差异。部分依从性较好，遵医嘱定期到医院复查的患者，也可酌情使用有针对性、强有力、敏感的口服抗生素，这类患者大概在术后2-3周即可考虑出院。

作者：李承俊，陈智利，林元相，王灯亮，康德智，福建医科大学附属第一医院神经外科 脑脓肿 是严重的中枢神经系统感染性疾病之一，可导致患者重残甚至死亡。脑脓肿最常见的致

讲解医师：曹勇  （副主任医师）
就职单位：河南省中医院神经外科
脑脓肿根据病人的临床表现、相应的实验室生化检查、影像学的表现分为四期：起病期、发展期、高峰期、终末期。脑脓肿早期，病人会出现发热、头疼、脑膜刺激征、恶心、呕吐，局部的颅神经受刺激的症状，体温会达到38℃-39℃，剧烈的头痛、恶心、呕吐，出现颈项强直，这是起病期。随着病情的发展，包括药物的应用，病人疼痛、恶心、呕吐的症状会略有缓解或者起伏不定，体温会时高时低，患者的神经功能症状会持续，甚至有所加重，这是发展期。高峰期，病人会出现顽固性的高热、剧烈头痛、恶心、呕吐、颈项强直，神经功能缺失的症状也会比较明显，包括言语障碍、肢体功能偏瘫。根据脑脓肿的部位，其临床表现各不相同，对于特殊的部位，比如颞叶或者小脑半球的脑脓肿，早期病情得不到有效控制或者治疗不佳，会诱发脑疝、颞叶钩回疝、枕骨大孔疝，从而危及病人的生命。如果脑脓肿得到及时、有效的治疗，炎症会得到逐步的控制，病情逐步缓解，这就是终末期。如果脓肿经过上述三个阶段，治疗效果还不佳，病人最终出现脑炎、脑膜炎、脑室脑炎、脑干功能衰竭，最后治疗不佳死亡。