肾萎缩

讲解医师：杨冰  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院肾内科
肾萎缩不一定会发展到尿毒症，临床中肾萎缩可以分为单侧肾萎缩和双侧肾萎缩，具体情况如下：\n1、单侧肾萎缩：如果病人仅仅是单侧肾萎缩，而另外一侧肾脏功能正常的时候，如果保护得好，对侧的肾脏没有出现损伤，病人可能这一辈子也不会发展到尿毒症。\n2、双侧肾萎缩：如果是双侧肾萎缩，这种情况提示双侧的肾脏功能都受到损伤，后续会有发展到尿毒症的可能，但是具体的时间还是要看病人具体情况而定。\n所以病人肾脏萎缩的程度越重，或者是病人存在机体的各项并发症、合并症越多，进展到尿毒症的风险就会越大，时间就会越短，但是临床中并没有固定的时间标准。

临床上，我们往往可以看到有一些单侧肾脏萎缩的病人，有的时候是右侧，有的时候是左侧，单侧肾萎缩的病人有一部分是先天性的，我们叫先天性小肾或者先天性一侧肾脏发育不良，这样的病人往往抽血查肾功能肌酐是正常的，就是他总的肾功能正常，由于从很小的时候，一侧肾脏不发育，另外一侧肾脏会代偿性的增大，所以总的肾功能是正常的，这样的病人预后一般来说是好的，可能在病人成年以后，容易出现高血压，其它的没有什么特殊。还有一些单侧的肾萎缩是由于后天的病理因素，比如如果是一侧的肾脏的肾结石导致这侧肾脏积水，积水反复出现，而且长期不能缓解，这一侧肾脏假如说是右侧肾脏，就会出现肾间质纤维化，肾脏就慢慢萎缩了。有一些感染性的疾病，就是说泌尿系统的疾病累及到一侧肾脏，也会导致这一侧肾脏萎缩，肾脏失去功能，但是由于人的肾脏代偿能力很强，往往这一侧肾脏萎缩，另外一侧肾脏能够完全代偿来保证肾功能是正常的，保证肾脏正常代谢的情况，除非是两侧肾脏都受累，才会影响总的肾功能，出现肾功能受损。

肾萎缩分单侧肾萎缩和双侧肾萎缩两种情况。一般来说，单侧肾萎缩好发人群为年轻女性，病因多见于多发性大动脉炎。年轻男性患者，其病因多见于血管平滑肌的纤维肌发育不良。老年男性患者，其病因往往多见于动脉硬化。单侧的肾动脉狭窄、萎缩，导致的营养不良会引发单侧肾萎缩，但是更多见的是双侧肾萎缩。各种肾脏疾病发展至后期都会引起双侧肾萎缩，形成慢性肾功能衰竭的表现。这种情况特别要明确的是，双侧肾萎缩意味着肾功能的衰竭是不可逆的，所以此时的治疗原则是延缓肾功能衰竭的进展，其病理改变不可能恢复正常了，只能延缓肾功能衰竭。要对该病具有理智和清醒的认识，不宜过度治疗，如寻求部分特殊的、出乎意外的治疗方法。

肾动脉狭窄较为主要的症状，包括以下几点：1、肾性高血压：由于肾脏供血不足，进而分泌出肾素，肾素引起血管紧张素的分泌，造成血管收缩，进而引起高血压。这种高血压难以控制，经常服用2-3种降压药都控制不佳，属于以低压明显升高为特点的肾性高血压；2、肾功能受损：长期肾动脉狭窄造成肾供血不足，可能引起肾功能减退，发生单侧的肾动脉狭窄时，如果健侧肾脏没有病变，通常会进行代偿，通过血肌酐检查可能无法发现单侧肾功能下降，需要检查分肾功能，属于核医学检查。另外通过影像学的检查，可以发现病变侧的肾萎缩。如果出现肾功能受损，需要对肾动脉狭窄进行外科干预，如放置支架、血管成形等手术。

如果肾脏积水已经引起肾脏实质萎缩，甚至出现肾功能损害，此时应判断肾脏功能是否存在保留价值，需要进行同位素分肾功能检查。如果仍具有肾功能，需积极针对积水原因进行排查分析，具体如下：1、结石：针对结石进行体外冲击波碎石，或者进行内窥镜下激光碎石手术；2、输尿管狭窄：需进行腹腔镜下狭窄段切除手术；3、输尿管肿瘤：需连同肾脏及全侧输尿管，进行完整的根治性切除手术；4、输尿管周围病变：比如腹膜后肿瘤占位性病变，此时需对输尿管周围的肿瘤进行手术切除。如果不能手术切除，则应考虑留置输尿管内支架管，尽可能地引流肾积水，以最大限度保护肾脏功能。

左肾萎缩而右肾正常，多数病人都可以长期存活，甚至部分病人的寿命不受影响。左肾萎缩而右肾正常，常见原因包括先天性和后天性。先天性原因通常是在生长发育的过程中，出现单侧肾脏萎缩，而出现一侧肾脏正常的情况。由于肾脏具有强大的储备能力，仅依靠单侧的肾脏，可以完成双侧肾脏的生理功能。甚至部分病人单侧的肾脏，出现代偿性增大，所以病人的肾功能正常，不会因为肾脏原因导致死亡，即寿命不会收到影响。另外左肾萎缩的情况，也见于肾动脉狭窄的病人，或者外伤的病人等，如果另一侧肾脏功能完全正常，通常也不会影响病人寿命。但是肾动脉狭窄的病人，如果一侧的肾动脉狭窄，通常另一侧的肾脏的血管系统也受影响，所以病人常出现肾功能减退。而如果肾功能减退发展到尿毒症，如果治疗效果欠佳，可能影响到病人的寿命。但是如果尿毒症治疗得当，较多病人也可得到长期的存活。

肾穿刺的主要风险是大出血，但大出血的几率比较小，约1‰-3‰的患者出现大出血，其它风险是误穿内脏器官，如误穿到肝、肠，深则误穿到肾盂，少数患者因出现动静脉瘘导致血尿，但风险较小，可以用血管介入技术把破损的血管堵住。对于肾功能较差或者单侧肾萎缩的患者，肾穿刺需非常慎重，为规避风险，要先评估透析患者的肾脏、肾功能及凝血功能。只有单个肾或者对侧肾脏有萎缩的患者，或者两个肾脏均萎缩的患者，不建议做肾活检。 患者凝血功能异常或者有出血性疾病，或者最近在用抗凝抗血小板药物，容易导致穿刺时出血，所以需在凝血功能正常情况下才能做肾穿刺，以规避风险。血压很高的患者，要把血压控制好。

讲解医师：苏德泉  （主治医师）
就职单位：复旦大学附属儿科医院肾脏科
小孩子肾萎缩比较严重，肾脏的萎缩说明肾脏正逐渐失去功能，常见于外伤后，即肾脏受到外力的损伤后会慢慢萎缩，以后这个肾脏可能就没有功能了。人体有两个肾脏，如果只是其中的一个肾脏发生萎缩，失去功能，可能另外一个肾脏会代偿性的增大，来维持日常排泄、代谢，可能对身体没有太大影响。\n如果两个肾脏都出现萎缩，这种情况下需要进行肾脏的替代治疗，就是用其他的方式来替代肾脏功能，目前主要的替代方式有腹膜透析、血液透析、肾脏移植。所以小孩子出现肾脏萎缩，还是要非常重视，定期随访肾脏的情况，还有血里肌酐的水平。

结石引起肾萎缩，需进行规范性治疗，建议就诊于泌尿外科，进一步进行肾脏B超、肾脏CT、肾功能检查，必要时需进行肾穿刺造瘘、引流等评估肾功能状况。只有将结石处理，使梗阻的病因清除，肾脏功能才会逐步恢复，肾萎缩才会避免进一步加重。处理结石的方式有多种，需根据是肾结石还是输尿管结石采用不同治疗方案。可以选择输尿管软镜钬激光碎石经皮肾镜手术等，只有将结石清除，肾脏积水才会缓解。同时应配合药物进行治疗，可使用改善肾脏灌注的药物，进而改善肾脏功能。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
单肾萎缩对身体的影响主要取决于病人的肾功能状态，若肾功能状态总体还可以，单肾萎缩对身体的影响比较小。如果本来就有肾功能不全，出现了单肾萎缩，可能就会影响到肾功能。单肾萎缩主要见于以下几种情况，以及对身体的影响相应如下：\n1、先天性单肾萎缩：往往对肾功能没有影响，对侧的肾脏可以完全代偿肾脏功能，甚至有时对侧肾脏还会出现代偿性肥大，此时就对病人的肾功能基本没有影响。\n2、外源性因素导致单肾萎缩：像外伤等导致单肾萎缩，要评价肾脏功能，若本来肾功能就不好，有外伤以后引起了单性萎缩，对侧的肾脏就没有办法完全负担肾脏功能，此时有可能出现血肌酐、尿素氮升高等。\n3、疾病等因素导致单肾萎缩：临床最常见肾动脉狭窄导致的单肾萎缩，动脉狭窄对人体的影响可能不光是单侧肾，一侧肾动脉对另一侧肾动脉可能有影响，只是影响的轻重程度不同。单侧的肾脏萎缩，萎缩完了以后，单侧肾脏就会失去功能，对侧肾脏其实本来就有肾动脉的狭窄，具有肾脏的供血不足，若对侧肾脏不再负担一部分肾功能，完全由该侧的肾脏负担，这时病人就可能会出现肾功能减退，甚至会出现肾功能不全，以致发展到尿毒症等。