章建全

胆道，顾名思义是胆汁流过的通道叫胆道。胆汁由肝细胞产生，通过胆道进入到肠道参与一系列的生理活动。胆道在超声、CT或者是核磁共振等影像设备上，有的时候看不清楚，需要借助造影剂提高显示能力，凡是借助影像学的造影剂提高胆道的显影能力，都称之为胆道造影。最早的时候胆道造影是指放射线下的胆道造影，造影剂可以通过静脉注射随着血液循环到达肝脏，通过肝细胞的摄取再分泌，随着胆汁一起进到胆道里面，胆道里面的造影剂所流经的地方在放射线上面就留下了踪迹、阴影，胆道就被显影，这是放射线的胆道造影。现在超声有了超声造影剂，超声造影剂经过血液注射，不能够进入胆道里去，这和放射线造影剂不一样，放射线造影剂还有另外一种造影的途径，即通过对胆管的穿刺，直接把造影剂注射到胆道里去，进行胆道的显影，造影剂不需要经过血液打入。超声造影剂也可以通过胆管穿刺注射到胆道里，在超声波上进行显影。

甲状旁腺功能亢进在正常人群里面比较多见，具体情况如下： 1、原发性甲状旁腺功能亢进，在目前所有的学术研究的文章里面，仅仅是病人已经表现出相关的临床症状以后，才去进行有效统计。而在正常人群的发生率并没有确切的报告，因此发病率被严重低估。主要是因为甲状旁腺功能亢进的临床表现有的很隐蔽、很分散，每个人的表现都不同，没有形成集中的检查机制，所以很多人都已经被遗漏了。从整个甲状旁腺功能亢进给人类带来的危害来看，有必要尽快加强正常人群的监测。甲状旁腺功能亢进的检出机制和措施的研究，能够从正常人当中抓出甲状旁腺功能亢进的患者，从而及时地进行治疗； 2、继发性甲旁亢，大部分发生在尿毒症透析患者身上，由于患者肾功能不足进行血液透析或者是腹膜透析，这类患者体内血磷增高，而血钙低下，血钙降低以后又刺激甲状旁腺激素的升高，并进一步导致骨骼内的钙突出，进入到血液，形成恶性循环，这类透析患者在透析3年以后，几乎都不可避免地要进入到继发性甲旁亢的阶段。对于透析患者，透析缓解的是患者的肾功能，但是给患者造成更大损害的是甲状旁腺功能亢进； 3、散发性甲旁亢：是指透析患者在做了肾移植以后，肾功能已经替代，不再需要依赖透析的治疗方式，但是原来的继发性甲旁亢并没有消失，而是继续在祸害患者，继续处于功能亢进的状态。所以，甲状旁腺功能亢进是不少见的疾病，甚至是一种常见疾病，尤其是原发性的疾病要加强早期的检测。

经皮经肝胆道造影，是指穿刺胆道造影，穿刺针从皮肤从肝脏跨越，然后进入到胆管里面，进到胆管里面以后，医生再把造影剂直接注射到胆道里，造影剂可以是放射线造影剂，也可以是超声造影剂，再分别进行放射线造影成像或者是超声造影成像。适应症主要是用来判断胆道是否有梗阻，因为胆道扩张一定是发生在梗阻的前提下，从而能了解梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻的原因和梗阻的范围，这就是胆道造影的主要适应症，通常患者都能够耐受造影过程，如果患者有严重的出血倾向，比如黄疸时间久，患者肝功能受到损害，可产生凝血功能的低下。如果有严重的凝血功能障碍，在做胆道穿刺造影的时候就要十分谨慎。如果患者对造影剂有严重的过敏反应，也需要加以注意，尽量不要使用这一类的方法。一定要使用时，就要做好过敏的抢救处理。

微波消融治疗甲状旁腺功能亢进的效果确切，原发性甲旁亢主要是因为血液里面甲状旁腺激素太高、血钙太高，从而给患者造成严重的机体损害和精神、心理的损害，治疗目标就是要快速让甲状旁腺激素和血钙降至正常范围。通过大量病例研究已经发现，微波消融能够在10分钟左右，让患者的甲状旁腺激素从很高的水平降到较低的水平，此时患者会感到原有的症状程度明显缓解。对于原发性甲旁亢，血钙和血液里面的甲状旁腺激素浓度是评价治疗效果的主要参数，而对于继发性甲旁亢，患者需要终身的依靠血液透析或者腹膜透析来维持肾功能替代，在继发性甲旁亢患者微波消融治疗以后，血液甲状旁腺激素也是大幅度迅速下降，但是经过一段时间以后，下降了的甲状旁腺激素又会逐步攀升、反弹，当然反弹的幅度不会达到治疗之前那么高，但是仍然会在比较高的位置。因此，如果要用甲状旁腺激素作为疗效的评价指标，患者就会出现原发性甲亢效果很好，而继发性的效果不好，实际上对于原发性的和继发性的甲旁亢，评价体系要有所不同，对原发性可以把甲状旁腺激素水平、血钙作为主要的评价指标，而对于继发性的则不能用甲状旁腺激素作为主要的评价指标，而应该用患者临床症状的缓解程度，以及缓解以后的稳定时长进行评价，才是贴合不同状态下甲状旁腺功能亢进的效果评估。

对于原发性甲状旁腺功能亢进，消融治疗的预后十分好。因为甲状旁腺激素一旦下降，血钙进入正常状态，患者就恢复如常，就如同正常人，原有的临床症状都会逐步缓解和改善，但是对于继发性这很难，因为患者肾功能已经不足，必须要依靠透析来进行维持，患者的胸腺组织具备了产生甲状旁腺激素的能力，即便是消融治疗已经取得了明显的疗效，很快也会产生PTH的反弹，继续危害患者的机体和身心健康。另外，对于原发性甲旁亢，因为有少部分患者并不是一枚旁腺出了问题，而是多枚同时出问题或者是异时出问题，也就是先后出了问题。在临床上，曾经见过一对父女，爸爸在15岁的时候甲状旁腺出了问题发生了功能亢进，后来手术切除了，可是过了18年以后，爸爸的第二枚旁腺，又长了旁腺腺瘤，并且导致了严重的骨折，之后进行了消融治疗，可是他的女儿在16岁的时候，也因为甲状旁腺功能亢进而导致了严重的骨折，可以预测女儿可能在未来的某个时间段里面，还会再有第二枚，甚至第三枚旁腺发生功能亢进，要加以长期重点的随访，所以对于原发性甲旁亢患者，即便是首次治疗已经取得良好的疗效以后，还是需要过2-3年要检测一次甲状旁腺激素，一旦发现有异常，应该尽快到医院进行就诊，看看剩余的甲状旁腺是否又发生问题。

甲状旁腺功能亢进通常分四种类型，一是原发性甲旁亢，第二种是继发性甲旁亢，第三是散发性甲旁亢，第四是假性甲旁亢。对于消融治疗的微创方法，原发性甲旁亢、继发性甲旁亢和散发性甲旁亢都非常适合，因为这三种状态的甲状旁腺都有明确的病灶发生，通过超声或者其它的影像手段，能够在甲状旁腺上看到明确的腺瘤或者增生，从而为消融治疗奠定很好的基础。禁忌症很少，除非患者全身情况极差，比如继发性甲旁亢患者，由于病程久，全身骨骼出现明显的畸变，即变短、变脆或者发生变形，找不到合适的穿刺路径，不能够进行消融治疗。当然，如果患者有严重的凝血功能障碍，但能够得到有效纠正，也可以做消融治疗，如果不能够有效纠正，也要想方设法纠正以后才可以进行微波消融。

甲状腺肿瘤起病很复杂，首先据大量的文献研究报道，无论是恶性还是良性的肿瘤，其实都是由患者基因决定，但不要一讲到基因就认为是父母给了你基因，其实是不对的。因为每天身体内都有大量的细胞在不断复制、繁殖，子细胞就要继承母细胞的信息，母细胞在复制过程中会发生染色体或者基因位置重排或者倒过来，又或者是排错了位置、发生了基因突变等，都可以导致肿瘤发生，与吃什么真的没有太大的关系。微波消融治疗以后，在短时间内辛辣的东西，容易加剧炎症反应的食品，要稍微规避。尽管有研究文章说明碘过高可以引起甲状腺肿瘤，但是碘不足也同样可以引起甲状腺肿瘤，通过大量的样本比对发现，碘过高和碘不足在甲状腺良性结节和恶性结节的发生率方面，并没有明显的差异，即碘多了也不行，碘少了也不行，肿瘤绝对不是碘多了就一定会引起，甚至有的时候是碘不足而引起。所以不要轻易和盲目地忌碘、一定要不吃海产品、一定要吃无碘盐，其实没有太多的依据，放松心情，按正常人的生活即可。

甲状腺肿瘤微波消融的适应症比较宽泛： 1、几乎所有的良性结节都可使用，比如结节性甲状腺肿、腺瘤、甲状腺的胶质性囊肿和桥本氏炎症。结节性甲状腺肿，顾名思义，是甲状腺组织里面长满大大小小数量不等的结节，结节并不是肿瘤，由于结节数量增多，甲状腺体积增大，所以称之为结节性甲状腺肿，结节细胞大部分功能不正常，处于低下，所以会引起甲状腺功能不足；功能性腺瘤有少部分甲状腺滤泡性腺瘤是功能自主性的，会引起甲亢；甲状腺胶质性囊肿是甲状腺这个器官所特有的常见结构，当很小的时候属于生理性，并不具备一些临床症状。但是如果里面发生了出血，胶质越聚越多，就会产生压迫效应，甚至发生疼痛等明显的临床表现；桥本氏炎症大部分情况下表现为弥漫性疾病，但少部分情况可以形成肿块样改变，从而使得患者有结节样的压迫感。以上是大部分的良性结节，强调3点，第一功能性，第二是症状性，第三是隆突性。有功能的、症状的、隆突的，引起美容方面影响的，就具备治疗的必要性。在治疗里面还有4个特殊人群，分别为特殊的年龄、特殊的体质、特殊的治疗史，还有特殊的发育史。特殊的年龄，是指小孩、老人。特殊的体质，是有一部分患者天生具备疤痕体质，如果开刀则很可能在颈部留下明显的疤痕。特殊的治疗史，这部分患者有可能之前曾经因为甲状腺结节开过刀，甚至不止一次的手术，但是手术以后又产生了新的结节。再就是特殊的发育史，甲状腺结节可以没有发生在正常位置上，而是发生在其它的解剖位置上，甚至是唯一的一点点甲状腺组织上，这种情况下热消融治疗是非常适应的手段。几乎所有良性结节都可以来进行微波消融； 2、甲状腺功能亢进：通俗讲是甲亢，可以由弥漫性甲状腺肿大引起，也可以由甲状腺腺瘤，甚至是结节性甲状腺肿引起，这一类的疾病都可以采用消融的方法。对于甲亢，一定是在内科正规治疗发生药物失效以后，需要外科手术进行干预的时候，采用微波消融替代手术以减轻患者的创伤； 3、甲状腺乳头状癌：是比较常见的恶性肿瘤，对于早期、微小、淋巴结没有转移的肿瘤，都是最佳的适应症，但是通过多年来的临床研究发现，对于已经有淋巴结转移的乳头状癌，消融治疗也同样合适。

甲状腺肿瘤微波消融的禁忌症主要有以下几种： 1、若结节与气管、食管、神经、大血管发生严重粘连，而不能够有效分离的情况下，不能够进行微波消融，因为在消融的同时，必须把上述重要结构加以有效的保护。否则发生严重粘连时，得不到有效保护，消融治疗就不合适； 2、结节本身具有严重的致密钙化，以至于穿刺针无法进入结节内部，穿刺针进不了结节内部，消融就不能进行，不仅达不到有效的效果，还会造成结节以外其它组织误伤； 3、当结节位置比较特殊或者比较深，而没有安全穿刺路径的情况下，也不适合进行穿刺消融； 4、对于甲状腺淋巴瘤疾病，非常不主张消融治疗。有的情况下甲状腺淋巴瘤会潜藏在桥本氏炎症当中，必须在术前进行严格的穿刺活检，排除淋巴瘤以后才能够进行消融治疗； 5、甲状腺的未分化癌和甲状腺的髓样癌：都具有高度的侵袭性，极其容易复发，消融治疗以后，病灶可在短期内迅速原位复发，并向远处转移而无法控制； 6、当患者正在服用保健品，服用活血化瘀药物或者是本身就有严重的凝血功能障碍时，也不适合做消融。

甲状腺微波消融总体而言是微创手术，甚至是超微创手术，但是也不可避免会有并发症的发生： 1、声音嘶哑：是甲状腺热消融治疗过程中经常遇到的问题，可以分为3种类型，第一是快速的、短暂的声音嘶哑，基本上都是由局麻药利多卡因导致，在手术中很快就会发生，但是随着利多卡因的代谢，通常在20-30分钟左右，声音嘶哑可明显缓解，来得快去得也快； 2、粘连性声音嘶哑：在手术当中不会出现，而是在手术后第3-7天左右开始发生，之后大概会持续将近3个月，然后自动恢复，主要是因为消融手术区有炎性渗出物，且不以医生和患者的个人意志而转移，渗出物出来以后，就像胶水一样，会把甲状腺的包膜和喉返神经或者是喉上神经的外侧支粘连在一起，粘连以后由于外界机械力的影响，会对神经的电传导产生一定程度的妨碍，进而影响咽缩肌或者是声带的运动，导致声音嘶哑。但是随着粘连的缓解，通常在3个月的时候，声音嘶哑可自动解除； 3、烫伤性神经嘶哑：微波针直接把神经烫伤，从而导致长期，甚至永久的声音嘶哑。但在临床工作中，几乎不会发生，因为现在有非常可靠、确切的保护措施； 4、出血：手术当中用的是金属针具，在超声引导下，可以有效规避明显的血管，然而极其微小的血管当甲状腺肿瘤被消融以后，血管床发生重构，原来没有开放的血管，现在消融以后，会马上开放，如果不小心碰到这些血管，可以引起出血，通常出血量不会很大，通过手指压迫可以止住血，但是也有出血比较大的血管破裂口，需要在术中紧急处理，用微波针对破裂口进行热凝固，同样可以达到有效的止血。通常患者离开手术室之前，会用超声反复、仔细检查是否有出血，绝对不可以让有出血隐患的人离开手术室，甚至离开医院； 5、甲状腺功能指标的波动：在消融以后甲状腺功能指标的波动比较常见，因为消融手术当中，甲状腺激素可以通过穿刺针的针道，短时间集中释放入血，从而导致甲状腺T3、T4功能指标一过性增高。其次，甲状腺里面的球蛋白和过氧化物酶，可以通过穿刺针进入到血液，引起相应抗体的增高。但是，所有指标的异常波动，最终都不需要辅助干预，会经过一段时间自动恢复到正常范围之内，所以对这样的功能指标的波动，并不认为是一种并发症，而是机体自我调节的表现； 6、消融区发生快速的液化、破裂，最终在颈部形成类似于脓肿的改变。实际上甲状腺肿瘤的微波消融是绝对的无菌手术，而脓肿样的改变并不是真正意义上的脓肿，根本不是由细菌感染引起，而是由于消融区的组织在短时间内炎症过程非常剧烈。因为消融区的坏死组织通过炎症的过程，激活了体内的免疫细胞和炎症细胞，最终使得炎症细胞汇聚到消融区，把它吞噬、清除，所以炎症过程是无菌的过程，是必然要发生的过程，有一部分人发生得比较剧烈、比较迅速，坏死的物质来不及被清除掉，最终就在原有的部位形成了液化，类似于脓肿样的东西，如果不能及时排出，会引起皮肤的红肿，甚至破溃。