王云慧

患者穿孔程度较轻，因为腹部疼痛，长时间没有进食，就诊时患者胃中基本处于相对收缩状态，胃内容物少，如果患者腹膜刺激征较轻，通过查体没有发现板状腹，可以尝试给患者单纯进行胃肠减压、禁食、抑酸、抗炎治疗，从静脉给予营养，可能经过2天-3天治疗后，穿孔可以自行愈合。 但如果因为溃疡形成穿孔已经出现急性腹膜炎表现，即存在腹膜刺激征，患者就诊之后疼痛难忍，需要止痛药才能控制疼痛时，需要重视此种情况。如果已有外科指征，出现溃疡穿孔，合并急性腹膜炎表现，若没有及时进行手术，可能很快形成化脓性腹腔感染，甚至严重情况下会危及生命。所以出现消化性溃疡引起穿孔情况要到正规医院进行治疗，避免去诊所输液掩盖疼痛，让正规医院医生判断到底有无手术指征。

胃十二指肠溃疡穿孔术后疼痛主要原因是手术创伤和手术创伤以后产生的炎性物质引起疼痛，这种疼痛一般持续几天，最痛时间是在术后48小时以内，根据疾病严重程度，手术大小以及术后需要恢复功能长短，术后疼痛持续时间不同。 若患者经过规范手术治疗，术后给予正规感染控制，疼痛会尽早缓解。待患者恢复饮食以后，逐渐从流质向半流质乃至于普通饮食过渡。过渡时可能会有腹部胀痛不适，应遵照医嘱合理进食，并常规给予抑酸、保护胃黏膜药物等进行治疗。若腹痛再次加重，要告知主管医师，由医师判断是否为腹腔内残余感染引起腹腔脓肿或穿孔没有愈合导致病情反复。 术后出现穿孔未愈合、消化道瘘，胃液、肠液可经穿孔部位再次流入腹腔，正常腹腔一般是密闭、清洁，而酸性胃液和碱性肠液具有高度腐蚀性，可致化学性腹膜炎，进一步发展合并细菌性腹膜炎，会使患者疼痛剧烈。若患者穿孔术后存在引流不畅，感染未控制，可能发生腹腔脓肿，例如膈下脓肿、盆腔脓肿或肠间隙脓肿。患者可能出现脓肿部分持续性钝痛、深呼吸加重，出现发热，早期可能为驰张热，以后可能发生持续性高热，需引起高度重视。

急性阑尾炎病因主要考虑以下三点： 1、梗阻因素：因为阑尾很细长，一旦阑尾梗阻使得阑尾腔内分泌物积存，内压升高，压迫阑尾，造成远端血运障碍，阑尾管腔堵塞最常见淋巴滤泡明显增生。其次是阑尾腔内粪石，较少见原因例如回肠、食物残渣、肿瘤、炎性狭窄等均可导致阑尾腔内堵塞； 2、细菌入侵：由于管腔堵塞，细菌繁殖分泌各种毒素损伤阑尾黏膜，导致溃疡，细菌穿过溃疡黏膜以后进入到达阑尾肌层，阑尾壁压力升高，妨碍血流造成阑尾缺血，最终造成阑尾坏死、穿孔，阑尾腔因与盲肠相通，因此与盲肠腔内相同，以大肠杆菌和厌氧菌为主，细菌入侵以后引起不同程度感染； 3、除梗阻和细菌入侵以外，例如存在阑尾先天性畸形、阑尾过长、过度扭曲、管腔狭小因素可能导致急性阑尾炎发病。

腹部刀割伤术后护理方法具体如下： 1、心理宣教或安抚，腹部刀割伤术后患者易产生焦虑、紧张等情绪，应给予正确安抚和心理安慰等； 2、根据腹部损伤脏器以及损伤程度不同，治疗方法不同，例如肝、脾轻微破裂，可以选择保守治疗，患者应绝对卧床休息。如果进行肝脾手术或空腔脏器手术以后，首先对患者及家属进行正确宣教，指导患者正确咳嗽、咳痰。家属协助患者咳痰，并鼓励患者早期下床活动，可以减少肺部感染、下肢静脉血栓形成风险，甚至肺栓塞、脑梗塞、心梗等并发症发生。同时还可以促进胃肠功能尽早恢复，防止发生术后肠粘连、肠梗阻； 3、如果患者受伤以后出现情绪躁动、癫痫发作等情况，可以给予镇静、镇痛等相应药物对症治疗，从而缓解患者症状，减轻患者痛苦； 4、饮食方面，需要对术后患者饮食进行严格控制，术后三天左右待患者胃肠功能恢复以后，再由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，最终才能普通饮食，饮食需要清淡、可口、稀软、易消化，可适当多摄入高蛋白食物，例如鱼、虾、瘦肉等。

胃十二指肠溃疡穿孔鉴别诊断应注意与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病相鉴别，具体如下： 1、急性胆囊炎，表现为右上腹绞痛或持续性疼痛，伴阵发性加剧，疼痛有时向右肩部放射，伴有畏寒、发热、右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大胆囊，墨菲征阳性。胆囊坏疽穿孔时存在弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体，超声提示胆囊炎或胆囊结石； 2、急性胰腺炎，腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左侧，向背部放射，腹痛存在由轻转重过程，肌紧张程度较轻，血清、尿液或腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，X线检查无膈下游离气体，CT超声检查提示胰腺肿胀、周围渗出； 3、急性阑尾炎，溃疡病穿孔以后消化液沿右侧结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛或腹膜炎体征，可以与急性阑尾炎相混，但阑尾炎一般症状较轻，局限于右下腹，无腹壁板状样强直，X线检查一般无膈下游离气体。

阑尾炎早期症状不典型，类似于胃肠性感冒，出现厌食、恶心、呕吐或腹部不适、腹部胀痛、腹泻等表现。随时间延长，症状逐渐典型，从早期在肚脐周围疼痛，到后期慢慢转移到右下腹，类似围绕肚脐画一个问号，最后固定在麦氏点，即阑尾所在位置。患者一般停止排气、排便，伴有发热等全身症状。 患者按压麦氏点时疼痛剧烈，松手瞬间更加严重，出现典型的压痛和反跳痛特点。部分患者随时间延长，阑尾炎疼痛会从右下腹逐渐扩展到整个右腹或盆腔、全腹，逐渐出现弥漫性腹膜炎表现。阑尾炎表现多种多样，尤其成人和儿童表现不同。

腹部B超检查基本都是空腹进行，在检查前24小时避免进食易胀气食物。肝脏、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、腹主动脉、阑尾区等器官空腹检查结果最佳，尤其是饱餐后胃肠内容物增多，上述器官会有不同程度推挤，部分器官边缘不易显示，会有信息漏掉。胃肠内容物阻挡大部分超声波，穿透性使后方器官显示差或部分不显示。检查阑尾区或腹部盆腔时，胃肠内容物会有假象或与实际情况相混淆，因此大大影响患者检查结果，所以患者行阑尾区超声时，最好空腹检查。 临床中阑尾炎大多急性起病，有时患者不是在空腹时发病，但仍需要在非空腹状态下进行B超检查，B超检查可以发现肿大阑尾或阑尾周围脓肿，可以判断阑尾脓肿有无B超引导下穿刺、引流可能。如果此时腹胀明显，B超检查效果较差，可行腹部CT检查进一步明确诊断。总之，由于B超检查无创、快速、简便，在临床诊断阑尾炎中应用较广泛，但需要有经验医师进行操作。

阑尾炎穿孔术后需要给予禁食、抗炎、补液及营养支持等治疗。患者胃肠功能恢复以后根据是否恢复排气、排便，逐渐进行流质饮食，然后慢慢过渡至正常饮食。所以阑尾炎术后出院时间不可一概而论，一般急性阑尾炎或急性化脓性阑尾炎，及时进行就诊并手术者，如果患者情况较好，术后给予相关治疗以后，一般3天-5天即可出院。部分严重急性化脓性阑尾炎或坏疽穿孔造成弥漫性腹膜炎，出院时间要延长。若患者阑尾穿孔已被包裹，形成阑尾周围脓肿，有时需B超穿刺抽脓或置管引流。若脓肿扩大，应进行切开引流，术后需加强支持治疗，合理应用抗生素，住院时间会更长。 同时阑尾炎术后注意控制饮食，少食多餐，进食易消化食物，早期适当下床活动，有利于促进肠道功能恢复，避免或预防肠粘连、肠梗阻发生。总之阑尾炎患者无论诊断、手术或术后治疗，都要遵照医护人员建议进行，有利于快速康复。

确诊急性阑尾炎要根据患者典型症状，结合查体及辅助检查进行判断，具体如下： 1、阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，疼痛部位早期在上腹部或肚脐周围，经过几小时或一段时间以后可能会转移到右下腹，固定在该位置疼痛，属于阑尾炎典型表现，阑尾炎同时会伴有发热、恶心、呕吐、腹胀等症状； 2、急性阑尾炎查体首先是腹部触诊，按压腹部时可在麦氏点存在典型反应，即右下腹压痛、反跳痛以及腹肌紧张。若阑尾炎未及时进行治疗，随着病情发展，右下腹区可触及饱满压痛性肿块，边界不清、固定，考虑有阑尾周围脓肿。进行相关试验，例如结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验可以协助确诊是否存在阑尾炎。经肛门直肠指诊，右侧腹部压痛，若存在阑尾周围脓肿可扪及压痛性包块； 3、实验室检查包括以下几方面，血常规检查可以发现白细胞以中性粒细胞百分比升高为主，降钙素原和C反应蛋白明显升高，都提示感染存在； 4、影像检查方面可进行阑尾区B超检查，可发现肿大阑尾或脓肿。若B超检查未发现异常，但临床症状、查体及血象变化提示阑尾炎时，可以进行腹部CT检查，做出进一步明确诊断。对于难以鉴别诊断的阑尾炎可以通过腹腔镜进行探查，明确诊断同时进行相应手术治疗。

一般阑尾炎穿孔术后患者饮食恢复时间要依据患者病情恢复情况决定，阑尾炎患者如果出现穿孔，可能会造成腹腔严重感染，这时患者胃肠道功能恢复需要一定时间。一般要等到患者排气排便，无腹胀、腹痛、发热症状时可以让患者进食流质饮食，例如米汤、鱼汤、菜汤、果汁等。 随患者病情逐渐康复，患者饮食要逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食，这时患者可以进食米粥、烂面条等。当患者胃肠道功能彻底恢复以后，患者饮食恢复正常，但这时仍然建议患者多食用新鲜水果和蔬菜，少量多餐，有利于患者整体疾病恢复。此外，避免进食生冷、油腻、不易消化食物，对于患者康复没有帮助。阑尾炎穿孔以后饮食除上述注意之外，还鼓励患者多注意活动，防止肠粘连发生。