李秀存

手外伤根据其损伤程度分为简单损伤和复杂损伤。简单损伤一个简单的清创缝合就可以，复杂损伤在缝合的过程中需要注意： 1、皮肤缝合的张力，由于大面积清创，去除坏死的组织以及失活的组织，导致部分组织缺损； 2、手指或者肢体在截肢过程中，长骨截取的断端可能过短； 3、由于皮肤缺损会引起整个皮肤组织的缝合张力过大，张力过大会引起周围皮肤血运受到影响，严重的情况下可能会引起皮肤坏死； 4、切口与皮纹和肌腱的平行程度，在手外伤设计切口尽量设计成Z形切口，因为Z形切口可以避免手以后线性瘢痕挛缩，线性瘢痕挛缩会造成手指功能的障碍，比如屈伸功能都会受到影响； 5、损伤组织血运情况的判断，主要基于几点：损伤组织的程度和性质、损伤组织所带蒂的长和宽的比例、损伤组织血管破坏。 以上是我们在手外伤缝合过程中需要注意的几点，注意这几点能够为我们下一步的治疗，为患者快速的康复提供有力的保证。

手外伤术后肿胀有两个原因引起，第一个是组织损伤引起的肿胀，第二个是损伤以后由原来的主动活动变为静的状态引起的组织水肿。手外伤组织肿胀可采取以下几个办法进行处理： 1、把患肢连续性的抬高，要高于心脏的水平； 2、让患者由静变动，鼓励患者主动做手功能练习，患者动起来以后，加快组织的血液回流，静脉回流以后水肿会消退，组织肿胀也会消退； 3、采取加压包扎的方法，使用弹力绷带把上肢和手进行弹力加压包扎； 4、按摩前臂、手，目的是促进静脉血液回流和淋巴回流，回流加快以后，组织的水肿会逐渐消退； 5、理疗，经常做红外线理疗以及短波理疗，有利于组织水肿的消退。

手外伤后伤口出血处理办法有很多，如果是简单的损伤，加压包扎就可以；如果是复杂的损伤，简单的加压包扎可能不好治，需要把纱布抖开填塞在伤口的腔隙中，然后用三角巾加压包扎；如果手指头断掉，在最紧急的情况下，我们可以选用食指和拇指紧捏手指的尺侧和桡侧面，而不要捏着手指的掌侧和背侧。因为指动脉是沿着尺侧缘和桡侧缘向远端走行，而掌侧面和背侧面是我们手指肌腱活动的部位，我们把食指和拇指压在手指的尺侧缘和桡侧缘便于止血；如果尺桡动脉断，可以选用止血带止血法，上臂和前臂都是肌肉非常丰富的部位，选取肌肉组织丰富的部位，用止血带加压包扎，就是在上臂或前臂上一个止血带打上气压包扎。以上这几种方法是临床上院外急救和院内急救手止血比较常用的方法。

手外伤清创的处理原则，首先我们要明确清创的目的，清创的目的是让开放性的创口转变为闭合性的创口，以达到一期的愈合。在进行清创之前，我们先进行受伤部位的刷洗，刷洗范围从伤手到肘关节以上，刷洗顺序为生理盐水、双氧水反复刷洗2-3遍，把伤肢中存在的污染异物进行刷洗，刷洗的时候要注意避免伤口内的组织刷洗，以免造成伤口内的二次损伤，刷洗完以后下一步就是清创。清创要按一定的顺序，一定的方向，切除伤口内失活的、受到污染的以及坏死的组织；清创完以后进行冲洗，冲洗我们选用生理盐水；冲洗完下一步就开始消毒，用碘伏、碘酊或者苯扎溴铵进行消毒，消毒以后就可以进行缝合，手术清创至此结束。在清创的过程中，如果伤肢处于活动性出血状态，我们可以在其上臂上段用止血带加压的方式止血，在止血的情况下进行清创。

手外伤手术后的康复根据手伤的程度有所不同。如果是简单的损伤，可能康复的时间短，恢复的快；如果是复杂的手外伤，康复相对需要的时间会长一些。单纯性手外伤的康复要求患者以主动练习为主，被动练习为辅，康复器械为补充。手外伤康复练习一般分为早期、中期和晚期。术后早期功能练习是在专业医师和康复师的指导下进行早期主动和被动的功能练习，早期练习一般术后2-3天开始进行；中期练习一般在外固定去除，组织愈合后进行，中期练习的目的是恢复他的肌力，对手肌力、握力进行加强；晚期练习是提高整个手的灵活度、灵敏度，在中期练习的基础上进一步加强。手外伤手术后康复一般因人而异，轻的可能3-4周，重的4-6周。如果单纯性的牵扯到骨折，可能就需要6-8周，甚至8-12周。如果是复杂的手外伤可能3-6个月，有些复杂的手外伤，比如断腕、断掌，就是毁损伤，可能就是6个月以后，甚至半年到一年的时间也很难恢复到正常水平。康复的时间与损伤的轻和重有很大的关系，如果损伤得轻，恢复的可能快一些，组织损伤的重，恢复的就要慢一些。

手外伤术后肌腱绷紧分为早期和晚期，早期可能与组织水肿、肌腱缝合时引起的肌腱张力过大等因素有关；晚期可能与肌腱粘连等因素有关。肌腱在愈合过程中存在两种机制，一个是内愈合，一个是外愈合，外愈合是肌腱粘连的主要原因。我们如何避免肌腱粘连： 1、手术过程中想办法阻断肌腱的外愈合，可以选用医用胶原膜等物理性阻断的方式； 2、术后早期进行功能练习，早期的功能练习可以做一个动力性支具，无论屈肌腱或者伸肌腱； 3、在肌腱手术切口时，避免与肌腱的长轴平行，尽量设计一个对形切口，来避免肌腱粘连； 4、肌腱手术尽量保持无创损伤，在上臂上一个止血带防止出血，手术后要做到彻底的止血。止血的目的是防止引起肌腱鞘管内血肿，血肿也会加重肌腱粘连。以上是预防肌腱粘连的几个方法，目前我们在临床上也经常使用。预防肌腱粘连最主要就是让患者动起来，鼓励患者在康复师或者手外科医师的专业指导下，进行手功能的早期功能练习。