徐激斌

化脓性心包积液治疗方法为脓肿治疗，外科治疗包括引流和全身改善，全身改善分为对症性抗菌素应用以及全身抵抗力的提升。 化脓性心包积液是比较严重、比较复杂的疾病。原发性化脓性心包积液比较少，大部分病人的疾病比较严重，由血行传播引起即其它部位感染后细菌入血，造成细菌随着血流到心包，感染心包。也可能是局部侵犯造成，如肺炎、纵隔炎症等侵犯造成心包脓肿或者化脓性炎症。 化脓以后造成脓液对心脏压迫，心脏是相对密闭的腔室，一旦脓液过多会造成压迫性心包填塞，心包填塞导致回流障碍，血流动力学异常，可能会危及生命。

主动脉瓣钙化是退行性变结果，最常见于老年人。因为随年纪逐渐增大，会出现主动脉钙化，持续加重会出现主动脉瓣钙化，起初为炎性渗出，逐渐发展为纤维化，最终形成钙化。钙化后自愈是不大可能，只要外界应力存在，病变过程不可逆，这时要客观对待钙化。 首先看钙化有没有影响功能，临床上有两类钙化，一类是风湿性心脏病，由于瓣膜结构改变、血流动力学改变，造成瓣叶钙化，而且瓣叶钙化病变表现，还要观察瓣口面积等是否已经达到很严重的程度，以判断是否需要手术介入。还有一类是老年性钙化，老年性钙化和风湿性钙化不同，老年性钙化一般都从主动脉壁开始，再牵涉到主动脉瓣，虽然过程不一样，但是最终结果都造成瓣膜病变，如果瓣膜病变严重，需进行手术介入。

若要详细深入了解二尖瓣脱垂的原因，先要知道二尖瓣的结构。二尖瓣瓣叶过度向左心房脱出称为二尖瓣脱垂，造成脱垂结构原因是瓣叶翻转、腱索延长、乳头肌的断裂等，造成结构变化原因分为急性和慢性。 慢性因素大部分都是退行性变，即瓣膜瓣下构成有异常，常见于弹力纤维缺乏，通俗而言是力量不够，逐渐腱索会延长，兜不住两尖瓣瓣叶以后会脱到左心房里。急性因素一般比较凶险，大部分是细菌性心内膜炎等所致，突然腱索断裂造成瓣叶脱到左心房。患者还可能为缺血性心肌病引起，心肌缺血会造成心脏结构异常，腱索和乳头肌延长，造成瓣叶脱到左心房。

二尖瓣狭窄是二尖瓣由于不同病因造成瓣口面积缩小，正常瓣口面积为4-6cm²，逐渐缩小到1.8cm²以下会造成血流动力学阻塞，造成左房压升高、左房扩大。左房扩大的最大弊病有两个，即肺动脉压升高以及左房由于肌纤维断裂等纤维化形成房颤。 房颤本身可能不是病，患者有点心慌、心悸等症状，但最大并发症是左房血栓形成。由于心房不规则颤动，造成心房血块形成，如果心房血块脱落会造成脑梗。神经细胞损伤尤其是脑部神经细胞损伤不可逆，所以一旦造成脑梗以后，即使心脏手术做完，患者心脏功能改善，生活质量也不能提高。所以要特别注意并发症，出现房颤时抗凝预防非常关键，一旦出现心慌、心悸症状，一定要不断至门诊随访，检查是否有房颤，如果有房颤尽早预防，进行抗凝治疗。

对于二尖瓣狭窄手术的成功率，目前世界先进心脏中心一般在97%以上，甚至部分在99%以上，但也和患者具体情况有关。临床手术操作目前都很成熟，关键是手术时机介入。通常要考虑以下方面： 1、从局部考虑心脏功能、心脏大小，是否为合适的手术时间； 2、合并症，如是否存在房颤，如果有房颤也要进行尽早治疗，甚至可以同期进行房颤射频消融治疗； 3、考虑患者年龄和使用瓣膜材料，现在瓣膜材料有2种，机械瓣和生物瓣，机械瓣一般使用50年没有问题，不会坏掉，除非身体合并其它病造成损伤；生物瓣有时间性，现在有一代、二代、三代、四代，文献报道20年没有问题，但是存在个体差异，如果抗体性比较强，可能衰败比较早。所以这时候要综合考虑年龄，以及瓣膜应用情况。若患者年轻，一般用机械瓣，若患者年龄较大，一般用生物瓣，但同时要考虑患者是在60岁之前还是60岁之后，年龄越大相对手术风险越高； 4、综合考虑患者有没有老慢支、肺气肿、冠心病、肥胖甚至抽烟等情况。

二尖瓣中度反流是反流量的一个分级，如5ml以下为轻度，5-10ml为中度，10ml以上为重度。中度反流量对血流动力学干扰程度存在差异，有的人可能干扰不大，比如左心房没有扩大，没有出现房颤、肺动脉高压，临床症状比较轻，活动耐量不受限制，这时可以不做手术，可以服用扩张血管药物，甚至利尿类药，进行内科保守治疗，进一步观察症状是不是能够减轻。 部分患者可能二尖瓣中度反流时间比较长，造成心房颤动或者肺动脉压增高、活动能力已经受到不同程度限制，这时需要手术，根据病因决定做置换还是成形术。如果风湿性钙化等比较严重的情况，瓣膜质量已经很差，选择二尖瓣置换术，如果瓣膜质量仍较好，仅存在腱索延长、瓣扩大等问题，则考虑二尖瓣成形术。

风湿性二尖瓣狭窄或者风湿性心脏病指因溶血性链球菌感染发生感冒，会对身体产生抗原，抗原进入身体以后，产生抗链球菌抗体。抗体攻击链球菌的时候发现心脏瓣膜跟溶血性链球菌抗原一致，所以会造成对心脏瓣膜产生损伤，心脏瓣膜同时也会出现炎性反应、纤维化，逐渐僵硬，最后钙化等，瓣叶之间互相粘连。 感冒痊愈后，瓣膜病变不可逆，而且随着时间延长，瓣叶造成结构性变化以后，血流动力性也发生变化，反复纤维沉积、纤维化，最后形成钙化。形成钙化以后，瓣叶越来越窄，粘连、融合，造成了心脏瓣膜损伤，上述过程即为风湿性心脏病引起心脏瓣膜狭窄过程。

单纯从瓣口面积评估，二尖瓣中度狭窄不是特别严重，而严重性在于对血流动力学的干扰，以及其它合并症的出现，比如二尖瓣狭窄时间较长以后出现房颤，需要做手术进行干预。通过临床表现、纽约心功能分级，如活动耐量下降即稍微跑步就出现心慌气急，这时要手术治疗。 所以单纯从瓣口面积说严重或者不严重，从医生角度而言是个不严谨的问题，因为不是单纯看瓣口面积，还要全面评估局部情况、合并症、手术危险因素以及预后情况，来评估二尖瓣中度狭窄严重。

治疗疾病包括对症下药和对因下药，心包肿瘤有恶性、良性、原发性、继发性，所以要弄清楚是原发性还是继发性，是恶性还是良性，病因和性质不同治疗方案不同。 如果是原发性心包肿瘤，需要区别是良性、恶性。良性一般称为心包囊肿，有时拍X线片子发现有一块囊肿，但可能是脂肪垫、心包畸胎瘤等。如果没有明显压迫症状，是良性病变，定期随访就可以。但是没有取到病理之前，有些患者不放心，心理压力比较大，要求手术，这时也可以手术切除，同时取病理明确诊断。心包恶性肿瘤相对比较罕见，如心包恶性间皮瘤，需观察有没有压迫症状，如果患者要求手术，可以手术治疗。

恶性肿瘤转移到心包时，疾病已经达到比较晚期，手术指征需与原发病相结合，常见有肺癌、恶性纵隔肿瘤、淋巴瘤等侵犯到心包，这时候原发病已经很严重，要配合原发病治疗。 心包肿瘤会有渗出，如果渗出造成心包填塞、心脏停搏，首先要对症处理即要进行心包引流，如果不对症处理，很短期内可能会死亡。所以进一步对心包转移肿瘤本身处理，要跟原发病治疗相结合。化疗会缩小肿瘤，可能已经没有手术指征，但是可做姑息性治疗延长生命，包括姑息性心包引流手术或者打化疗药物。