张晓菁

存在糖尿病高危因素孕妇，应于早孕期首次产检时，按照非孕期糖尿病诊断标准进行全面筛查。对于患糖尿病病史孕妇，如果产后一年以上计划妊娠者，建议于计划妊娠前或妊娠早期行糖耐量试验，即OGTT。 无糖尿病高危因素全部孕妇，均应于妊娠24-28周行OGTT筛查试验，筛查妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病高危因素孕妇，首次OGTT结果正常，应在妊娠晚期重复OGTT试验。

随二胎政策开放，高龄孕妇逐渐增多，胎儿出生缺陷发生率随之增高，需加强产前筛查。产前筛查包括以下几点： 1、妊娠第11-13周+6天时，应行早孕期超声筛查，主要测量胎儿NT值，排除鼻骨缺如、神经管缺陷等疾病； 2、预产期年龄为35-39岁，如年龄为唯一高危因素，可签署知情同意书后行无创DNA检查。预产期年龄＞40岁孕妇，建议行绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型及染色体微阵列分析，即CMA检查； 3、定期行产科超声检查，于妊娠23-26周行胎儿系统超声筛查，包括胎儿心脏超声； 4、妊娠期糖尿病筛查、妊娠期高血压疾病及胎儿生长受限筛查、诊断。因为高龄孕妇易发生此类疾病。

产前检查不仅保证孕期质量，还能节省医疗卫生资源，具体检查方法如下： 1、孕11-13周+6天时，应行超声检查测量NT，即颈部透明带厚度，NT可预测唐氏综合征指标。另外早期应进行唐氏筛查，早期唐氏筛查包括NT值计算、血清学检查； 2、孕15-22周时应行胎儿超声检查及中期唐氏筛查、无创DNA及羊水染色体检查； 3、孕24-28周时应行胎儿超声检查及胎儿心脏超声检查，孕妇还应行糖耐量检查筛查糖尿病； 4、孕29-32周、孕33-36周应各产检一次，孕37-41周每周产检一次，期间包括2-3次胎儿超声检查及每四周一次血、尿常规检查； 5、孕36周后增加电子胎心监护检查，存在高危因素孕妇酌情增加产检次数。 正常妊娠产检次数约9-11次，分别为早孕期即孕5-8周检查，尤其月经周期不规律或遗忘末次月经时间的孕妇，早孕期超声可协助推算孕周及预产期。

产前诊断指胎儿出生前对胚胎或胎儿发育状态、是否患疾病等方面进行检测、诊断，产前诊断目的如下： 1、使父母了解妊娠状况，选择继续妊娠或终止妊娠； 2、经过产前诊断进行药物或手术治疗，如产前诊断胎儿存在代谢性疾病，应在新生儿期尽早给予治疗。 适合产前诊断人群如下： 1、35岁以上高龄孕妇； 2、产前筛查存在胎儿染色体异常，属于高风险孕妇； 3、曾生育染色体病患儿的孕妇； 4、通过产前B超检查，怀疑胎儿可能存在染色体异常； 5、夫妇一方为异常染色体携带者； 6、医生认为需行产前诊断孕妇，如唐氏筛查属于临界风险，患系统性红斑狼疮孕妇不能行无创DNA检测，需进行产前诊断。

唐氏综合征筛查属于产前筛查项目之一。唐氏综合征即21-三体综合征，又称先天愚型，由于天生多一条21号染色体而导致。唐氏综合征患儿60%发生宫内流产，40%患儿存活时间较长，但存在明显智能落后伴特殊面容、生长发育障碍及多发畸形。 唐氏筛查分为早期筛查、孕中期筛查。早筛约孕11-13周+6天时进行，包括超声测量NT值、血清学检查；中筛约孕15-21周+6天时进行。 血清学筛查需空腹抽血。NT正常值范围，约为2.5-3mm，超过2.5-3mm属于异常现象。

无创DNA产前检测，属于唐氏综合征筛查方法之一。胎儿DNA可通过胎盘循环进入母血中，无创DNA通过抽取母血，检测胎儿游离DNA，从而筛查胎儿染色体非整倍性变化。 无创DNA主要筛查三大染色体疾病，包括21三体综合征、18三体综合征及13三体综合征，准确性高于血清学检查。21三体综合征检出率可达90%以上，但其它两条染色体及性染色体数量异常检出率相对较低。孕22周以上孕妇错过血清学筛查最佳时间，可通过无创DNA评估21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征风险。

孕妇铁补充不足直接影响新生儿体内铁储存及新生儿体重，造成后代贫血及患儿童年时期认知、行为异常。铁缺乏、贫血可使孕、产妇抵抗力下降，产妇身体虚弱易并发产褥期感染、产后大出血、心力衰竭等。 补铁需依据血清铁蛋白、血红蛋白检测结果进行。如血清铁蛋白＜30μg/L、血红蛋白正常，每天应补充元素铁60mg；如果缺铁性贫血诊断明确，血清铁蛋白＜30μg/L、血红蛋白＜110g/L，每天应补充元素铁100-200mg。此外，为减少胃肠道反应，建议饭后半小时至1小时服用铁剂，同时服用维生素C片以利于吸收，如150mg铁剂与200mg维生素C一起服用。食物中血红蛋白铁，主要来源于红肉、动物血制品中。

妊娠期糖尿病应注意营养摄入，具体如下： 1、碳水化合物占50%-60%，每日不低于150g； 2、蛋白质占比15%-20%； 3、脂肪占25%-30%，以不饱和脂肪酸为主，注意减少反式脂肪酸摄入，即减少油炸食品摄入； 4、注意增加膳食纤维，每天保证摄入25-30g。富含膳食纤维食物如燕麦片、荞麦面等粗、杂粮，新鲜蔬菜、水果、藻类等。膳食纤维可增加胃肠蠕动，减少孕期便秘，同时有助于平稳血糖； 5、维生素、矿物质需增加，每天摄入多维元素片，可选择非营养性甜味剂，如阿斯巴甜、食用糖精等； 6、合理安排餐次，尽量少量多餐、定时、定量。早中晚能量分配为早餐10%-15%；中晚餐各30%；中间加餐占5%-10%。以防止餐前过度饥饿，维持血糖平稳。

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病、妊娠期糖尿病。符合以下两项中任意一项，即可诊断孕前糖尿病。妊娠前已经确诊为糖尿病；妊娠前未行血糖检查，但首次产检时明确为糖尿病。 妊娠期糖尿病诊断标准为妊娠24-28周及孕28周后首次就诊时行糖耐量试验，OGTT诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L。任何一项异常均可诊断为妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病可使用微量血糖仪自行监测，具体如下： 1、血糖不稳定、胰岛素治疗：每日需监测血糖融合试验，包括三餐前30分钟、三餐后两小时及夜间血糖； 2、血糖稳定：每周监测一次血糖融合试验； 3、无需胰岛素治疗：每周至少监测一次全天血糖。 糖化血红蛋白可反映取血前2-3个月平均血糖水平，推荐每两个月监测一次糖化血红蛋白。还应监测尿酮体，有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄入情况，选取空腹清洁中段尿，1-2周检测一次。