唐芳坤

血液引出体外有可能会凝固需要抗凝治疗，包括全身抗凝和局部抗凝，最常使用的全身抗凝用的是普通肝素和低分子肝素，局部抗凝最常见用的是枸橼酸抗凝。 普通肝素价格便宜使用比较广泛，而且静脉使用时半衰期比较短可以和鱼精蛋白对抗，就是用多了可以中和掉一些，血液透析时需要负荷量和维持量操作比较复杂，存在的风险有出血和肝素诱导性血小板减少症。 相较于普通肝素，低分子肝素抑制的抗凝因子就比较单一，主要为Ⅹ因子，生物相容性和药代动力学更为优越，从而血小板减少发生率比较低，低分子肝素的半衰期较长，非特异性结合比较少，抗凝效果更为可控，但是价钱稍微贵了一点，而且用多了没有药物对抗仍然有出血的风险。 枸橼酸，体内的钙是凝血因子，枸橼酸可以和血液中的钙结合导致血液不凝，输出端加入枸橼酸让血液不凝，输入端补充钙剂同时保证体外循环的低钙水平和体内钙离子稳定，枸橼酸抗凝安全有效不影响凝血系统功能，尤其适合在合并比较高出血风险的患者中使用，并发症可能会有低钙血症、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。

血液净化没有绝对的禁忌症，但是在下面的情况可以加重病情危及到生命： 1、老年高危患者精神异常不能配合，或者不能合作的婴幼儿； 2、严重心脏疾病导致顽固性心衰、心律失常而不能够耐受血液引出体外循环，血液透析的风险比较大，常规的CRRT相对来说风险会比较小一点； 3、胃肠道或者其它地方才做了手术，有严重活动性出血的病人或者是严重出血倾向的病人，也可以选择无肝素或者局部抗凝的方式来完成； 4、晚期肿瘤等疾病的终末期导致全身衰竭的病人； 5、严重感染伴有休克的病人，可能生命体征都不能完成了； 6、颅内出血和颅内压增高，很容易随时有病情变化； 7、严重贫血，血液净化可能会损失、破坏红细胞造成贫血加重，也可以边输血边治疗。任何的有创操作都是风险和收益并存的，要看风险和收益哪个更大，正确的评估病情尽量减低风险。

病人如何配合血液净化治疗： 1、病人需要准确如实的回答问题，某些疾病用药时的隐瞒可能导致误诊甚至在治疗上面会有所冲突，或者是该关注的重点被忽略造成不好的后果； 2、认真仔细倾听医务人员交代的注意事项并且严格执行，比如股静脉置管的患者尽可能保持髋关节不动，可以轻微的外展内旋避免管路打折脱出，卧床的病人主动被动地活动肢体比如勾脚趾头、在帮助下适当翻身，可以预防血栓和褥疮； 3、按要求合理的饮食和饮水，原则上要避免辛辣刺激食物，中毒患者要进食富含蛋白质、维生素并且易消化的食物； 4、认真记录吃喝拉撒的食物及量，有助于医生判断或者是后面的治疗； 5、保持积极乐观的心态注意休息，不要操之过急，有些人因为心急加倍用药反而出了问题； 6、新出现的情况及早和医务人员沟通； 7、要保持人的清洁干燥，尤其是有创口的置管处等，自己去感觉有没有疼痛、出血、肿胀； 8、最好能够了解疾病的大概情况做到心中有数，能够更好地配合治疗。患者良好的配合和护理在治疗上面是事关重要的。

到病房医生没有立刻进行血液净化治疗，还在问东问西做一堆检查，会不会耽误病情或者是为了创收，no，是为了准确的了解病情更精准地为患者制定合理的治疗方案，包括透析方式、透析时间、抗凝方式、管路留置、病人的基础免疫力有没有传染病、治疗风险有多大、如何减低风险，除了血液净化其它的治疗要怎么样安排比较合理，其它的药物会不会在血液净化当中也被清除掉。还需要告知患者和家属将要做什么样的治疗，如何治疗才能达到更好的效果，取得患者的配合。除此之外，还需要硬件准备工作，就是透析通路问题，血液如何引出体外，需要有一定的通路。一般急性中毒血液净化不超过两周，普通输液抽血不能达到流量的要求，从大静脉比如说股静脉、颈内静脉置一根临时导管，将血液引出体外，净化完从另一个口回输体内就可以完成了。

避免血液透析并发症，具体如下： 1、加强与患者的沟通了解治疗的重要性，积极配合治疗至少不能捣乱，比如管子在直的时候里面的液体运行才更为通畅，有人特别任性喜欢蜷着腿，结果血引不出经常报警导致泵停，滤器里面凝血只能下机，既耽误治疗又浪费金钱； 2、要充分评估病情制定合理的诊疗方案，对于预计到有可能发生的并发症要做好应急预案； 3、医务人员规范操作严格消毒隔离，在治疗的过程当中避免其他闲杂人等逗留增加感染的机会； 4、加强监测，及早发现并处理问题，尽可能把一切不好的苗头扼杀在摇篮里，时不时测血压、抽血可不是看你不顺眼；5、家属配合医生准备合理的膳食，适当的床上锻炼，让患者心情愉悦也能减少并发症，让患者病情恢复的更快。

血液净化方式的选择，根据吸收毒物的性质和代谢特点以及治疗原理来进行选择治疗方式的。比如血液透析的原理是弥散，弥散就是溶质从高浓度往低浓度的渗透，一般溶于水，蛋白结合率低的小分子物质，容易被血液透析清除。小分子小于500D，比如甲醇、乙醇、安眠药、肾脏代谢的抗生素、抗结核药物，还有重金属中毒当中的铊、汞、锂等。血液滤过的原理是弥散和对流，主要是清除中小分子的物质，分子量小于5000D有水杨酸、苯妥英钠、鹅膏菌素和铁中毒等。血液灌流主要的原理是吸附，通过清除分子量比较大，大于5万D的分子，脂溶性比较高，和蛋白结合率比较高就是和蛋白结合在一起分子量更大的毒物和药物,临床最常见的有机磷、百草枯、毒鼠强。上述方式经常联合使用，而且越早使用效果越好，常见的有机磷中毒、百草枯中毒还有生化性中毒，血液透析和血液灌流联合应用效果都非常好。

血液透析常见的并发症有下面几点： 1、出血，用了抗凝药或者是穿刺点，或者是患者有应激导致的胃出血等情况； 2、血栓的形成，有可能是因为抗凝不到位、长时间卧床，置管、管路、滤器等异物刺激血小板聚集，在血管内有一根比较粗的管子导致血液不畅而形成涡流，都可以造成血栓的形成； 3、发热，有可能是因为过敏或者感染出现； 4、感染，穿刺部位导管感染相关的可能性比较大； 5、空气栓塞，操作中免不了和空气结合造成栓塞； 6、管路不通畅，管子打折，附壁或者管内血栓、穿刺部位不佳都可以导致道路不通畅； 7、失衡综合征，发生在首次透析当中，由于体内溶质变化过快，从而出现头痛、恶心、呕吐等症状； 8、堵管、滤器功能丧失，主要是血栓导致的不得不下机，为了防止血栓回输体内，管路的血液就只能废弃了； 9、营养丢失、血细胞破坏和血小板减少，蛋白、电解质、微量元素等都会有所损失； 10、水、电解质、酸碱失衡，人不是机器所有治疗可以通过公式来推论，没有监测到位有可能会出现严重的并发症； 11、导管折断脱落等； 12、心律失常、血压不稳定，毕竟血引出来了会对循环系统造成一定的影响。

血液净化是将一根管子把患者的血液引出体外，并通过某些血液净化装置除去其中的致病物质、毒素，或者对患者进行脱水以后再输回到患者体内，达到净化血液治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。老百姓常说的血液净化就指血液透析简称血透，医学上的血液净化的概念更广泛，除了血液透析外还包括血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，通过不同的原理和组合方式来治疗不同的疾病。连续性血液净化、血脂净化、人工肝支持系统是由多种技术联合应用。腹膜透析虽然没有体外循环，仅以腹水交换溶质达到净化血液的目的，从广义上来讲也应该包括在血液净化范围之内。

根据滤器纤维的不同和原理的不同，将血液净化分为血液透析、血液滤过、连续性动静脉血液滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、腹膜透析等。 血液透析主要是通过弥散机制来清除物质，对于小分子水溶性的物质清除效率较高，比如我常见的尿毒症当中的内源性毒物氨、尿酸、尿素，醇类甲醇、乙醇中毒，安眠药、抗生素里面主要是肾毒性的氨基糖甙类、万古霉素，还有一些抗结核类药，金属及其化学盐分比如铜、砷、汞，造影剂都可以被血透来清除。血液滤过对流的机制清除溶质和水分，对炎症等中分子物质清除效率比血透强，但是对毒素及电解质还有酸碱失衡纠正效果差。血液透析滤过是通过弥散和对流两种机制来清除物质，可以清除水中的小分子物质。血液灌流和免疫吸附主要是根据不同的孔径和电荷，利用异性相吸的原理吸附特定大小和电附的物质。血液灌流清除和蛋白质结合的物质，免疫吸附主要是特定的免疫球蛋白，血浆置换就是将血液引出来以后用仪器将血浆和红细胞分离，丢弃血浆再输入别人的血浆的操作。

医院最常见的血透代替了部分肾功能，在各种急慢性肾功能不全的治疗中起到了排出毒素、调节酸碱液体平衡及代谢紊乱的作用。在各种急性中毒当中比如农药、化合物、药物、蘑菇等中毒的患者，进行急救用于清除血液中的毒素以及代谢废物，避免进一步损害机体尤其是对中毒导致肾功能不全的患者尤为适用。 中毒一般采用血液灌流加血液透析联合治疗方法。对于心脏负荷过重、高度水肿，甚至造成心衰、肺水肿的时候传统利尿效果不佳，持续缓慢超滤可以减轻心脏衰竭患者的心脏负荷以及减轻高度水肿的症状。对于各种免疫疾病、肝病，比如严重的系统性红斑狼疮可以采取免疫吸附，清除体内特定的致病免疫复合物胆红素等，清除体内炎症因子，常用于重症胰腺炎、败血症等全身严重感染的病人体内的炎症因子，促进患者病情恢复。血浆置换可以清除血浆内一切不想要的物质简单粗暴，但是由于血制品潜在的风险和来源困难使用上并不多。还可以通过调控对引出血液的温度来控制体温，比如病人发热需要短时间降温，可以用来降温。