付德才

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、硬化性胆管炎、IgG4肝病四种。自身免疫性肝病的中西医结合治疗，西医方面，对于自身免疫性肝炎治疗，主要采取激素治疗，常用强的松、强的松龙等药物，根据患者的发病情况，如果肝炎比较严重，常采用强的松30mg，再加上硫唑嘌呤50mg，进行免疫抑制治疗，把病情控制以后再逐渐减量，很多病人维持在每天一片，即4mg，且长期维持。对于原发性胆汁性胆管炎的患者，通常使用熊去氧胆酸，这个是国际指定的唯一药物，很多患者通过熊去氧胆酸的治疗可以得到明显地控制，熊去氧胆酸的用量是13-15mg/kg，同时根据病情，有的患者病程严重，需要适当加量，但有的患者长期服用熊去氧胆酸效果不好，在临床上也可以加用中药治疗，西医方面可以加用激素，例如布地奈德。对于硬化性胆管炎，现在还没有太好的办法，有的人建议在病情严重的时候采取肝移植。对于IgG4肝病，通常采用激素治疗。中药治疗方面，通过临床中大量的观察和总结、摸索，中医认为自身免疫性肝炎主要是由于瘀阻阻络，所以创立清瘀解毒汤来治疗自身免疫性肝炎，可以控制患者的病情，并且不用激素，效果很好，到目前很多病例得到了很好效果。对于自身免疫性胆管炎创立了清心疏解方，与熊去氧胆酸合用效果很好，经过长期治疗以后，熊去氧胆酸可以减量，有的患者几乎可以停用熊去氧胆酸。

自身免疫性肝病现在的发病率越来越高，它的诊断主要是通过实验室检验和影像学检查，以及组织学检查这三块，最简单的诊断是实验室检查，临床中主要应用这种方法进行检查。自身免疫肝病的发病率和检出率近些年呈现明显上升的趋势。在临床上常见的几种肝病包括药物肝、脂肪肝、酒精肝、自免肝。自免肝常出现一些抗体，例如抗核抗体阳性，如果是自身免疫性肝炎，还会出现抗平滑肌抗体阳性，如果是原发性胆汁肝硬化，可以出现线粒体抗体阳性、SP100阳性、抗GP210阳性。另外自免肝的病人通常免疫球蛋白IGM、IGG都升高。如果出现这些相关的自身抗体阳性，就需要考虑自身免疫性肝炎的可能，要找医生就诊。如果没有，也不能排除自身免疫性肝炎，因为四季敏感度和每个病人对于病情的反应情况、免疫强度是不同的，所以有的病人在自身免疫肝病的早期，实验室检测呈阴性，甚至有的病人持续几年都是阴性，而肝炎却反复发病，这种情况需要进一步查B超、查CT，然后做肝穿刺，肝穿刺可以获得更明确的诊断。

治疗肝硬化腹水，利尿是重要措施，当然也要根据患者腹水的原因，有的还需要补蛋白。肝硬化腹水患者常出现小便量减少、水钠潴留，患者排尿不畅，导致大量的水液漏出到腹腔，引起腹水量逐渐增加。患者应该尽量在医生的指导下利尿，因为临床上的利尿药都涉及到排钾利尿，或者保钾利尿，或者排钠利尿，会引起电解质紊乱或者酸碱失衡。一般来讲，最常规的利尿剂，是螺内酯和呋塞米。螺内酯是醛固酮受体阻滞剂，它的用量是从起始量40-80mg/d，一般限制在100mg/d以下，但是最高可以用到400mg/d。呋塞米的起始用量是20-40mg/d，因为它的作用效果比螺内酯要强，可引起排钾，所以长期应用速尿的患者，也就是呋塞米，常与螺内酯联合应用，螺内酯保钾，呋塞米排钾，可以维持钾平衡，不会出现电解质紊乱，在临床上螺内酯和呋塞米给药的比例是5:2，也就是5份螺内酯、2份呋塞米。

肝硬化腹水病人的寿命会明显下降，肝硬化腹水病人的五年死亡率是44%-85%，所以出现肝硬化腹水，病人的寿命会受到影响。如果腹水量比较少，早期可以得到控制，再加上患者平时进行自我保健、适当限制盐类食物和饮水，这种情况下对寿命的影响相对较轻。如果腹水量比较大，患者的自我保健又不好，诱发因素没有正确控制，会严重影响寿命，有很多病人在几年之内，可能就因为肝硬化腹水的并发症而死亡。肝硬化腹水常可引起腹腔感染、腹膜炎、肝性脑病，或者更严重的出现门脉高压的诱发消化道出血等，这些都是肝硬化腹水后期死亡的危险因素。另外肝硬化腹水可引起肝肾综合征，出现肝肾综合征的患者死亡率会进一步提高。肝硬化腹水的患者，如果明显得到控制，临床的治疗效果还是很好的。在临床中有很多患者，B超检查只有3-5公分的少量腹水，经过利尿治疗，腹水可以很快消退，再经过自我各方面的注意和保健、维护，腹水一直没有再出现，而且患者的各种状态都非常好，肝功能也很稳定，这样的患者，他的生存寿命不会受到很大影响。

肝硬化患者出现腹水，在临床上叫做肝硬化的失代偿期。肝硬化常常分成代偿期和失代偿期，代偿期就是患者出现肝硬化，但是没有肝炎活动，不出现转氨酶升高，没有黄疸，也不出现腹水，没有低蛋白血症、肝性脑病、消化道出血等症状。出现腹水就进入失代偿期，失代偿期肝脏的功能进一步恶化，进入到新的阶段，例如肝脏的合成能力、代谢能力都发生明显变化，并且合并很多并发症。肝硬化腹水根据腹水量，可以分成不同的等级，如果腹水量比较少，一般叫一级，也就是B超下腹水量小于3cm，这种情况下腹水量小于200ml，患者通过控制饮水量以及盐分的摄入，或者适当使用利尿药，可以把腹水消除掉。如果达到中级，即超声下腹水大于3cm，小于10cm，此时腹水明显增多，说明肝硬化失代偿进一步进展。如果出现大量腹水，即在超声下腹水的深度超过10cm，腹水量很大，肝硬化失代偿进入中晚期，这种情况下预示着肝硬化的预后较差。总的来说，肝硬化腹水比较严重，患者已经进入到失代偿阶段。

肝硬化腹水的患者每日进水量一定要限制，尤其是腹水量比较大的患者，每日进水量应小于500ml。如果肝硬化腹水患者不限制进水量，将有很多的水漏入腹腔，增加腹水量，而且影响利尿的效果。根据患者的腹水情况，正常情况下肝硬化腹水患者每日的液体入量等于患者的出量加上500-700ml，入量不仅包括医院中静脉输液量，还包括每日的饮水、喝汤、饮粥中所有的水分。入量一般大于出量，出量主要是小便，如果患者有腹泻，出量也包括大便量，如果没有腹泻，大便量可以忽略不计；再加上体表挥发，体表挥发一天大约500-700ml，天热的时候可能大于700ml，天冷的时候可能小于500ml，具体情况因病而异，例如老年病人的排水量，从体表的蒸发量相对少一点，孩子小，体表的挥发量也少。这个就是每日限制患者饮水量的主要标准，但是也要根据患者的具体情况，如果患者腹水量很大，不能完全按照出量加上体表蒸发量来控制进水量，这个时候一定还要少于这个量，这样腹水才能逐渐减少。

出现肝衰竭以后疾病整个的性质发生变化，即普通的肝炎发生质变，变成肝衰竭。肝衰竭阶段，患者的死亡率显著增加。在以前，肝衰竭的治疗手段比较缺乏的情况下，肝衰竭的死亡率在70%左右，甚至慢性肝衰竭的死亡率可以达到80%，死亡率非常高。所以为了预防肝病进展为肝衰竭，在肝衰竭的前期，就要按照肝衰竭采取相应的治疗措施，进行积极的防治，加强护肝、应用促肝细胞生长素促进肝细胞再生；如果患者的凝血机制明显下降，还要使用促凝因子，增加肝脏的凝血功能；如果存在感染，还要应用抗生素，预防细菌感染、降低内毒素。另外要调节肠道菌群；如果患者长期不能吃饭，还要抑制胃酸。中医认为肝衰竭是热毒深入营血，主要应用清热、解毒、凉血的药物进行治疗，且越早越好；尽量少用理气、疏肝的药物，因为肝衰竭患者越理气，患者气越虚，腹胀越严重。临床中，中医的清营解毒汤治疗肝衰竭可以起到非常好的效果。

脂肪肝会引起肝癌，但是发生的比例很低。单纯性脂肪肝，即没有引起肝功能异常，没有引起纤维化和肝硬化的脂肪肝，发生肝癌的几率很低，约0.29%-0.66%。如果脂肪肝出现转氨酶升高，叫做脂肪性肝炎，就不是单纯性脂肪肝，发生肝癌的比例会升高，可以达到0.6%-3%。如果长期脂肪肝转氨酶升高，出现脂肪性肝炎，发生肝硬化的比例会明显增加。单纯脂肪肝，没有引起肝功能异常的，10-20年，发生肝硬化的比例在3%以下。如果出现脂肪性肝炎，也就是脂肪肝患者出现转氨酶升高，10-15年发生肝硬化的比例可以达到15%-25%。并且肝硬化患者进一步生成肝癌的几率明显增加，所以脂肪肝要积极防控，不然会形成肝癌。

自身免疫性肝病不能完全治愈，需要长期用药控制。临床上常见的自身免疫性肝病一个自身免疫性肝炎，另一个是原发性胆汁性肝硬化，另外还有原发性硬化性胆管炎这三种。近些年又出现了IgG4胆管病，IgG4胆管病主要是影响肝内胆管，最后也可以引起肝脏损伤。临床上最多见的自身免疫性肝病是自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化，现在把原发性胆汁性肝硬化叫做原发性胆汁性胆管炎，原发性胆汁性胆管炎最多见。原发性胆汁性胆管炎需要长期用药控制，有的病人经过免疫抑制或激素调控，以及相关的治疗以后，再加上中药的治疗，病情可以长期稳定，但是很难彻底清除。对于自身免疫性肝炎，西医完全应用激素治疗。现在在临床上我们自己创立了一些中药方剂，可以不用激素治疗，很多患者的病情可以长期获得稳定。对于自发性胆汁性胆管炎患者，通过中西医结合治疗，比单纯应用西药治疗，可以取得非常好的效果，有的患者通过中西医结合治疗以后，病情得到明显的控制，而且西药的用量逐渐减少。

从中医辨证的角度来讲，肝硬化腹水可分为脾气亏虚、肝肾阴虚、湿热阻滞、瘀血阻络，还有肝肾阳虚。一般情况下，脾气亏虚的常应用健脾化湿的方剂，例如五皮饮、五苓散、四君子汤，或者参苓白术散健脾益气。如果是肝胆湿热或湿热蕴结，常应用茵陈五苓散，或者疏凿饮子。实际上，治疗肝硬化腹水，使用经方可能临床效果并不是太明显，所以常使用我们自己辨证的一些利水方，有的加上八正散、清淋散、清淋汤等。脾肾阳虚者常用金匮肾气丸，加上化湿利尿的药物，如五苓散等。如果出现肝肾阴虚的，应用六味地黄丸或者一贯煎等都可以的。