IGA肾病

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
IgA肾病Ⅲ级，只要给予积极、有效的治疗，绝大多数的患者可控，但也有一小部分患者会很快发展到肾功能不全，甚至是尿毒症。所谓的IgA肾病Ⅲ级，一般指的是李氏分级，这一分级主要是根据患者肾脏的病理来进行分级。在这一级中会出现肾小球弥漫性的系膜细胞增生，另外也会出现系膜基质的沉积，但这一阶段肾小球内新月体比较少见，肾小管和间质的损害也不是太明显，这一期的临床表现主要是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，另外，有一部分患者已经开始出现肌酐升高，也就是出现了肾小球滤过率降低。这一期患者的尿蛋白一般都在1g以上，甚至有的已经达到了肾病综合征程度的蛋白尿，所以这一期的患者往往需要应用激素或者是激素加上免疫抑制剂来进行治疗。\n治疗时，常用的激素有强的松，常用的免疫抑制剂包括环孢素、他克莫司、骁悉(吗替麦考酚酯胶囊)，甚至有时也会联用环磷酰胺之类的药物来进行治疗。经过积极治疗后，绝大多数患者的尿蛋白可以得到有效的降低，给予积极的维持治疗后，肾功能可以长期维持在一定的水平，所以IgA肾病Ⅲ级可控。但也有一小部分患者，可能因为治疗不及时、不恰当，或者是对治疗的反应不好，其肾功能会逐渐减退，十年内大概有10%左右的患者会发展到尿毒症。

讲解医师：孟元  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院肾病科
IgA肾病中医治疗缺乏统一的治疗方案，中药治疗具有很大的优势，在中医方面IgA肾病归于肾风的范畴，常常认为它责之于本虚标实。本虚主要的脏腑定位是在肾与脾，还有肝和心密切相关。病人先天不足、肾元不足，肾是先天之本与元阴元阳，肾阴虚、肾阳不足、肾气不足病人可以出现本虚为主。另外还可以责之于标实，有些病人常常与外感风热、风寒入里化热和邪毒，上犯咽喉表现为咽痛、喉痹、咳嗽、咯痰。在下可以热伤肾络，表现为血热妄行的尿血。如果是外感湿热之邪可以雍滞于胃肠。浊气在下则生泄泻，可以表现为腹泻。IgA肾病分为急性发作期和慢性迁延期。急性发作期以标实为主，应该以驱邪为主，表现为外感风热、矽肺的病人，可以用银翘散清热解毒，另外可以用一些中药代茶饮长期口服，避免感染。有心火下移小肠，出现尿血病人，可以用导赤散治疗。有肠胃湿热的病人可以用葛根芩连汤、白头翁汤治疗。对于慢性迁延期的病人，我们科是极具特色的，我们科的学术带头人、全国名老中医张炳厚教授摸索出了补肾八法，用于治疗IgA肾病效果非常好，对于气阴两虚证的病人，往往有腰酸、气短、乏力、口干、口苦、手足心热症状，可以用益气养阴地龟汤，他独创了地龟汤类方去治疗。还可以用我们科学术带头人张胜荣主任的经验方保肾方2号去治疗这部分病人。肝肾阴虚证的病人，临床症状表现为腰膝酸软、口干、目赤、眩晕、舌红少苔、脉细数，既可以用清补地龟汤，也可以用大补阴丸类方或者知柏地黄汤治疗。脾胃气虚的病人，常用补中益气汤治疗。脾肾阳虚的病人，往往可以用济生肾气或者右归丸加减治疗。我们科还有一些外治的疗法，比如说超声透药、局部用药物，有八种配方配合去治疗，双肾舒超声透药导入，离子导入。还有中药泡洗，用于IgA肾病合并水肿的病人，根据病人不同的情况用不同的方药。还有特色的穴位贴敷治疗和耳穴压丸治疗，都是治疗IgA肾病的一种治疗手段。

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
IgA肾病患者需要住院治疗的指征是以下几点：\n一、由于感染和劳累出现了明显的肉眼血尿以及发热等，需要休息及住院给予消炎治疗；\n二、IgA肾病的患者表现为肾病综合征者，可以考虑住院治疗，使用激素联合免疫抑制剂治疗以及加强抗凝等，改善机体的血液高粘滞状态，减轻水肿，控制蛋白尿；\n三、IgA肾病的患者一旦出现严重的血压增高，不易控制时，可以考虑住院进行合理调整，以免高血压导致肾功能的进行性恶化；\n四、IgA肾病患者合并有肾功能不全，有继发各种并发症时，也需要进行住院治疗。

讲解医师：王涌  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
IgA肾病如果没有出现肾功能不全，适当摄入蛋白质、低盐、低嘌呤饮食。早餐建议主食两片面包或者半个馒头、一杯牛奶、一个鸡蛋即可，不建议服用油条、咸菜，午餐主食是100g米饭或者一个馒头，建议新鲜的蔬菜和50-100g瘦肉水平的蛋白质摄入，可以是鱼，也可以是蔬菜炒肉丝之类的，晚餐适当减少摄入，建议50g米饭或者半个馒头，吃一点新鲜的蔬菜即可。如果出现了肾功能不全，整个一天的蛋白质摄入需要减少，另外lgA肾病每天的食谱中不建议有太多刺激性的食物，比如做菜比较辣、比较咸、比较油腻，以及油炸的食品，都不建议在饮食中出现。

讲解医师：陈樱花  （副主任医师）
就职单位：东部战区总医院肾脏病科
IgA肾病的治疗需要根据不同的临床表现及病理改变来决定，原则上包括防治感染、控制血压、减少蛋白尿、保护肾功能，避免劳累、脱水和使用肾毒性药物，要定期复查。对于扁桃体发炎导致反复发作肉眼血尿的患者建议行扁桃体摘除，可以降低部分患者的蛋白尿和血尿。对于血压正常、肾功能正常，单纯镜下血尿病理改变轻微的IgA肾病的患者，不需要特殊治疗，但需要定期复查。对于血尿伴有少量蛋白尿的患者，首选血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂来治疗。对于大量蛋白尿的患者，需要采用激素或激素联合免疫抑制剂治疗。对于已经出现肾功能损害的患者，还要积极防止肾功能进展。

IgA肾病的Ⅲ期，经过积极的治疗以后，可以达到临床治愈。但是这仅是临床治愈，其病理表现依然存在，只是不处于活动期。如果出现了任何加重IgA肾病的因素，例如感冒、劳累，其它疾病造成的机体免疫失衡，有可能诱发IgA肾病的复现，或者加重已经存在肾脏损害。IgA肾病的Ⅲ期说明肾小球已经出现了弥漫性增殖，而且可能出现了小的细胞性新月体或者细胞纤维性新月体或者纤维性新月体，这时根据临床表现，可以采用对症治疗，也可以采用免疫抑制剂，特别是糖皮质激素来进行治疗。如果临床表现比较轻，而且肾脏病理中新月体是纤维性的新月体，以对症治疗为主。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂，同时应用某些中成类的药物来进行联合治疗。如果IgA肾病的Ⅲ期表现为肾病综合征，大量蛋白尿＞3.5g/24h或者低白蛋白血症，同时肾脏病理中出现小新月体以及细胞性新月体，这时就需要应用免疫抑制剂，特别是糖皮质激素来进行治疗。经过积极的治疗以后，绝大多数可以逐渐恢复到正常的范围之内，这只是临床缓解。

讲解医师：高苹  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
IgA肾病是一个免疫病理诊断，只有做了肾穿刺活检才可以确诊，主要是指在免疫荧光下面可以看到肾小球系膜区以IgA或者是IgA沉积为主的这样一种临床表现。IgA肾病是我们国家最常见的原发性的肾小球疾病，也是引起血尿最常见的原发性的肾小球疾病，大概占所有肾活检的病人里面20%-30%，数量还是比较大的。IgA肾病主要的临床表现是感染以后出现的发作性的肉眼血尿。实际上要真正的诊断确诊必须做肾穿刺，没有肾活检的结果是不能够诊断IgA肾病的，只能够临床的估计，不能作为确诊。

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
IgA肾病是临床上常见的一种肾病类型，它最大的特点就是肾脏病理上可以见到大量的免疫球蛋白A沉积，IgA肾病患者如果吃醋酸泼尼松也就是强的松来治疗，需要多久才能使尿中的蛋白转阴性，需要根据不同的情况来判断，治疗的周期需要给予肾脏病理的严重程度、临床表现以及实验室检查来进行诊断。\n如果没有特殊情况，对激素反应良好，大约经过4-6个星期尿中的蛋白质就会开始逐渐减少，大约经过3-4个月尿中蛋白就明显减少，至于什么时候转阴性不一定，每个人的情况都是不一样的。如果对反应良好，而且在治疗过程中没有任何诱发加重因素，那么在半年到九个月就可以转阴性。但是如果在治疗过程中存在了诱发加重的因素，例如感冒、过度劳累以及发生机体其它系统的疾病，有可能使转阴性的周期延长。

讲解医师：徐大民  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院肾病内科
IgA肾病的发病原因目前研究的并不清楚，现在倾向于认为IgA肾病和自身免疫异常有关，具体的机制研究并不充分，少部分病人和遗传因素有关，但无论是自身免疫因素还是遗传因素都是我们无法改变的。\n对于普通人来说，得了IgA肾病可能有一些诱因，最常见的诱因就是感染，比如感冒、发烧、腹泻、胃肠道感染，所以得了IgA肾病应尽量要避免感染，但即使感染引起了IgA肾病加重，有时会表现为血尿、蛋白尿增多，这个时候也不用太担心，往往随着感染的好转，血尿、蛋白尿也会减少，恢复到基线水平，所以更重要的不是注重找出IgA肾病的病因，而是在得了IgA肾病之后规范的治疗，避免IgA肾病继续发展而带来更大的损伤。

讲解医师：孟元  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院肾病科
IgA肾病治疗方案的确定应该考虑临床和病理的因素。比如说病人临床方面的蛋白尿水平、血压控制水平、初始肾功能的程度，以及年龄、性别、体重指数，是否合并有糖尿病。病理是指导预后和治疗方案的因素。IgA肾病首先要让病人注意饮食，低盐饮食，严格的限制盐，另外有肾功能下降的病人要注意控制蛋白质的摄入，给予低蛋白饮食。还有就是病人要避免感染，避免劳累，尤其要避免黏膜感染，比如说呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、生殖道感染以及一些隐性感染，如皮肤感染、毛囊炎，有些病人会忽视。还有阴道炎、口腔的感染，比如反复的龋齿，都会引起病情的复发、加重，病人可能会忽视这些。还有就是关于血压的控制是指南中相当强调的一个部分。如果病人24h尿蛋白定量是持续大于1g的状态要应用RASS阻断剂，也就是ACEI类的药物，或者ARB类的药物。比如说普利、沙坦类的药物，积极的降蛋白、降压治疗。还有就是积极的控制血压，如果病人持续尿蛋白大于1g要把血压控制在125/75mmHg以下，在病人整体状态可接受的情况下，如果说24h蛋白定量小于1g，应该把血压尽量控制在130/80mmHg以下。蛋白尿的治疗有一个初始的支持治疗，也就是强调的RASS阻滞剂的治疗，就是ACEI和ARB类药物的应用。如果说蛋白尿是持续大于1g的病人我们应该选用ACEI和ARB类的药，也就是普利类、沙坦类药物，积极的把病人的尿蛋白降到1g以下。如果病人24h尿蛋白定量不到1g，但大于0.5g，也要开始应用这一类的药物。我们一定要把IgA肾病病人的蛋白尿尽量控制在1g以下。如果3到6个月病人的蛋白尿还是不能达标，就要考虑应用激素治疗。如果病人的肾小球滤过率在50ml/min以上，可以考虑应用激素治疗6个月，如果病人的肾脏病理有很多的细胞新月体或者肾功能急剧的恶化，可以考虑应用环磷酰胺治疗，但是激素和环磷酰胺的治疗都应该注意肾小球滤过率，如果是小于30ml/min的病人，就弃用。对于其他的免抑制剂，比如说像硫唑嘌呤、环孢素、FK506，有些医生去应用，但是缺乏有效的循证医学的证据。另外像咪唑立宾、利妥昔单抗也是在临床的试验验证阶段。另外像他汀和抗血小板治疗，指南没有推荐，但是鱼油是指南推荐的，可以替代他汀用于IgA肾病的患者。另外像雷公藤多苷的治疗，无论是西医还是中医，在中国应用比较广泛，而且有些试验也显示它具备一定的疗效，目前是比较有价值而且有一定应用前景的药物。另外就是中西医结合治疗，中草药和中医药治疗的介入，对于IgA肾病来说具有一定的优势。