继发性高血压

继发性高血压和原发性高血压很重要的区别点是前者把继发因素找到、进行控制之后，很大一部分病人的血压可以治愈，部分病人能够明显缓解。比如肾动脉狭窄的病人，临床上经常看到双侧肾动脉狭窄病人临床上用3-4种药，血压仍然在170-180mmHg，血压非常顽固，不好控制。发现病因以后做介入治疗，比如微创手术，把狭窄解除并术后观察三天、一周、一个月，发现病人的血压几乎正常。也有部分病人可能原来吃的3-4种药，效果都不好，也许现在1-2种就能达到理想的控制水平。 二胎政策放开后，怀二胎的特别多，所以妊高征特别多，妊娠期间由于血容量增加，血压会明显增高。这种患者在孕期调整降压药物，等妊娠分娩结束以后，一部分患者的血压会恢复正常；另一部分病人可能需要继续用药物。 还有部分病人比如原发性醛固酮增多症，做CT以后发现肾上腺上面有小腺瘤。化验肾素-血管紧张素-醛固酮水平，考虑腺瘤引起激素水平高，引起血压高。泌尿外科通过微创手术把腺瘤摘掉以后，多数病人完全正常，有的病人使用的药物会明显减量，所以继发性高血压患者找到病因之后，治疗效果非常不错。

临床上作为心内科大夫，尤其是作为高血压专科大夫，来了高血压病人区分是原发还是继发性高血压。原发性高血压其实是一类原因不明确的高血压，目前在人群当中大约占到90%；而继发性高血压是继发于某些疾病，如果把疾病或者某些因素去掉后，血压可以完全控制，或明显缓解。继发性高血压这类人群更容易发生心脑血管事件，比如肾血管事件，对我们危害非常大。临床上经常见到30多岁的小伙子是继发性高血压，如果不找到原因，那么很早会导致各个脏器功能损害，还有呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉的狭窄、嗜铬细胞瘤，这些都是有因可循。只要通过认真查体、认真问病，有临床思路，那么就可以找出原因帮助患者解除困扰，改善血压的控制情况。 总结下来，原发和继发性高血压的区别，一个是原发，病因不明确，而继发性高血压是原因明确。临床上努力做的是把继发性高血压的因素，通过专业知识挖掘出来，给患者解决临床问题。 原发性高血压大部分是通过药物治疗，部分有肾动脉交感消融手术进行治疗，基本上终身用药。而继发性高血压比如肾动脉狭窄，只要把狭窄解除，多数病人血压可以达到完全控制。比如原来吃三种降压药，那现在可能降到两种、降到一种，血压明显得到控制。所以提高对继发性高血压的认识，对于防止严重并发症的产生，非常有意义、有价值。

继发性高血压的鉴别诊断非常关键。继发性高血压的种类非常多，比如肾性、内分泌性高血压，如果全面检查，医疗费用非常高，所以一定要有针对性的给病人进行检查。 比如病人来了以后，应进行详细的病史询问，比如是老年人，以前血压控制的还算可以，血脂比较高，有糖尿病，近期血压控制不太好，考虑可能是肾动脉狭窄。可以先听诊，在患者肚脐旁边可以听肾动脉有没有杂音。如果有杂音进一步往下不妨做B超，B超看见肾动脉有狭窄，进一步做肾动脉CTA。打药以后看肾脏的血管有没有狭窄，或者肾动脉造影，沿着这条线往下筛查。 比如临床上来了个小伙子，他比较肥胖、脖子短、夜间打呼噜比较明显，这样的病人更倾向于睡眠呼吸暂停综合征。除了详细的询问病史以外，可能要侧重于做呼吸睡眠监测，考虑是不是有继发性高血压。所以查体、病史都是基本功，非常关键的是鉴别继发性高血压，有针对性的做CT，或者主动脉侧大血管造影，尽量减少病人医疗费用的支出，给患者解决继发性高血压的问题。

临床继发性高血压发病率相对较少，原发性高血压病占95%，继发性高血压患者5%左右。不是所有继发性高血压都需要手术，要具体问题具体对待，具体如下： 1、肾功能不全、肾小球肾炎患者引起继发性高血压，通常不需要手术； 2、肾动脉严重狭窄导致继发性高血压，多需要进行手术治疗，肾动脉严重狭窄植入支架之后，患者血压可明显得到纠正； 3、肾上腺嗜铬细胞瘤继发高血压，也可以手术治疗，做完之后患者血压多能得到明显改善； 4、原发性醛固酮增多症患者，需要根据具体情况决定手术策略。如果是双侧增生性原醛，通常药物治疗即可。如果为腺瘤引起，而且是单侧，需要手术治疗。

老年人左心室肥大首先要判断肥大的原因，一般通过心电图检查发现，建议住院进一步检查；老人左心室肥大包括原发性左心室肥大和继发性左心室肥大，原发性左心室肥大一般是肥厚型心肌病，主要考虑药物治疗，比如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等，必要时可以通过射频消融术进行治疗；继发性左心室肥大一般有继发性高血压病、冠心病、心脏瓣膜病，部分运动员也可以出现左心室肥厚，如高血压、冠心病和瓣膜病引起左心室肥大，要针对病因进行治疗，针对高血压，要控制好血压，避免血压进一步升高，血压控制的首选药物一般以ACEI或ARB类药物为主，必要时可以加一点β受体阻滞剂，改善心室功能，主要目的是防止患者心力衰竭，心室肥大的药物治疗主要以防止患者心力衰竭为主。

肾上腺激素分泌过多会导致高血压。肾上腺激素本身是维持血压的激素，分泌过多原则上都会导致高血压，也是临床上继发性高血压最常见原因之一。原发性高血压通常有家族遗传，比如父母都有高血压或直系亲戚有高血压，或者社会性原因，如经常应酬、胡吃海喝，或饮食习惯不好，吃盐较多，或者病人长期熬夜、工作压力很大，以上均会导致高血压，往往是原发性高血压。继发性高血压是身体里长肿瘤导致高血压，早期发现经过手术切除可以治愈。 肾上腺皮质有三个带，其中球状带和束状带分别分泌盐皮质激素和糖皮质激素盐，皮质激素的代表激素是醛固酮；糖皮质激素的代表激素是皮质醇；醛固酮增多症可以表现为高血压，而且可以伴有顽固性低血钾。皮质醇增多症临床表现可以有高血压、低血钾、电解质紊乱，特殊面容，比如满月脸、水牛背，两个病大多数可以经过内分泌检查发现激素水平异常，发现肾上腺长肿瘤经过手术切除可以治愈高血压。

80%-85%以上的高血压都是原发性的、都是遗传的，15%左右是继发性高血压，继发性高血压最常见的就是肾上腺肿瘤或者肾上腺增生，皮质和髓质需要进一步在临床上进行解释和分类。很多患者按照原发性高血压用药效果不佳，有经验的医生就会提示是不是肾上腺长肿瘤，需要进一步检查。症状主要就是高血压的临床表现，有头晕、头疼等。嗜铬细胞瘤血压最高能达到200mmHg以上，同时还伴有恶心、呕吐等，症状比较重，需要进行手术干预。肾上腺肿瘤的临床症状最常见的是血压升高。

肾动脉狭窄可通过症状、血压计检测等排除继发性高血压，CTA和磁共振可明确诊断，患者体位和体重等存在误差，可通过DSA检查，狭窄超过70%需手术治疗，分为外科手术和介入手术，介入手术是首选，方法是球囊扩张和支架植入。需要注意的是，肌性纤维发育不良和多发性大动脉炎患者球囊扩张后暂时不植入支架以观察效果。

肾动脉狭窄性高血压是临床中非常常见的一种高血压，血压升高出现在肾动脉狭窄后，所以叫做继发性高血压。肾动脉狭窄是继发性高血压的重要因素，由于肾动脉狭窄后，肾供血量不足导致肾内激素分泌不平衡，比如醛固酮和儿茶酚胺类物质分泌增加。肾动脉狭窄性高血压一般降压药物不能控制，对于这部分患者，不但要控制高血压，而且要治疗导致高血压的原因，也就是着重治疗肾动脉狭窄，才能有效控制血压。

醛固酮为一种增进肾脏对于离子及水分子再吸收作用的激素，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。醛固酮分泌过多可引起高血压、低血钾等表现。临床常见的醛固酮增多症是引起继发性高血压的原因之一，原发性醛固酮增多症多由于肾上腺皮质肿瘤或增生，刺激醛固酮分泌增多所致。