大咯血

难治性结核的症状包括咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸闷、气喘、盗汗、乏力。难治性结核可呈持续性痰菌阳性，且肺组织损伤较重，在重症结核中占较高比例，肺功能损伤可出现慢性支气管炎、肺气肿、气胸、慢性阻塞性肺疾病，甚至呼吸衰竭。若出现肺内大空洞可导致大咯血，引起窒息。难治性肺结核病程越长，肺损伤越重，因此应尽早治疗，以维持肺功能。

对于大容量全肺灌洗治疗尘肺，主要适合于较早期的Ⅰ期、Ⅱ期患者，且效果最好。如果Ⅲ期部分患者的肺功能FEV1占预计值在60%以上，年龄未超过60周岁，且无并发症、禁忌症，如未合并活动性肺结核、无大咯血、无呼吸衰竭，气管没有扭曲、牵拉，肺内部未出现大的肺大疱，即直径超过2cm，同时也没有出现心衰或者其它重要脏器，如心脏、肝脏、脑、肾脏的严重功能障碍，也可以灌洗。但合并肺癌、艾滋病不能灌洗。 此外，虽然是Ⅰ期、Ⅱ期患者，但有以上禁忌症也不能灌洗。如果没有禁忌症，通常Ⅰ期、Ⅱ期效果较Ⅲ期好。因为Ⅲ期患者出现心肺斑块，且有人出现肺大疱，有少数人效果较差，所以不建议灌洗。目前对于Ⅰ期、Ⅱ期患者都建议灌洗。

大咯血表现为一次咯血超过100ml，或者24小时咯血超过500ml。发生大咯血的急救措施如下： 1、不要紧张，要采取卧位。如果不知道病变在哪一侧，应平卧位，头转向一侧，预防窒息； 2、给予吸氧和止血药物治疗； 3、如果咯血比较严重，经过保守治疗效果不好，可以进行支气管动脉造影加栓塞术； 4、如病变较局限，经过支气管动脉造影加栓塞术以后效果不好，可以进行手术治疗。

在我国，肺癌的发病率和死亡率居所有癌肿的第一位。肺癌中85%的类型都是非小细胞肺癌，肺腺癌是非小细胞肺癌的主要分型之一。晚期肺癌是指分期在Ⅲb期和Ⅳ期的患者，临床症状主要是原发肿瘤引起的临床表现，如干咳、少痰或无痰，如果是黏液性腺癌，可以表现为大量的黏液性脓痰，还可以有咳血或者痰中带血的临床表现。如果肿瘤向管腔内生长，侵蚀大血管的时候可以引起大咯血，如果肿瘤向气管、支气管内生长的时候就阻塞部分气道，可以出现呼吸困难、气短喘鸣的症状。 肿瘤局部扩展引起的临床表现，肿瘤侵犯胸膜或者胸壁的时候，患者出现胸痛、胸腔积液、因为肿瘤压迫喉返神经，患者出现声音嘶哑。压迫或者侵犯食管，患者可能出现吞咽困难。如果侵犯心包，可出现心包积液。如果肿大淋巴结压迫上腔静脉或者肿瘤侵犯纵隔，可能引发上腔静脉阻塞综合征。 肿瘤远处转移引起的临床表现，因为晚期患者很多出现远处转移，如果转移到脑，患者出现头晕、头痛、共济失调、恶心呕吐或者肢体一侧功能障碍。转移到骨头，可能出现局部骨痛，甚至可能出现病理性骨折。如果转移到腹部，可以出现腹痛、食欲减退等症状。

支气管扩张咯血是由于支气管壁血管受到破坏导致，少量出血可以使用止血芳酸、6-氨基己酸、维生素K等静滴，促进血管破损处止血。大咯血除使用止血药物外，还需要积极救治，具体如下： 1、取患侧卧位，做好解释工作，缓解患者紧张情绪，减少搬动； 2、使用垂体后叶素、血管扩张药、凝血酶等止血作用强药物，尽快控制出血，避免出现失血性休克，出现休克要及时给予纠正； 3、使用支气管镜进行支气管冷盐水灌洗，局部止血药，气囊填塞、止血等治疗； 4、药物及局部处理咯血控制不佳患者可以考虑选择性支气管动脉栓塞手术或者肺段切除手术治疗； 5、预防感染，及时处理血块阻塞气道导致肺不张、窒息等并发症。

大咯血患者需采取侧卧位、头高脚低卧位。当出现大咯血时千万不要慌张，首先要尽量使自己处于比较安静、不要太紧张的状态。紧张情绪可能会导致排血不畅，因大咯血最大的风险主要是窒息。尽量避免平仰卧位，如果为平仰卧位可能导致血液、血凝块不易咯出。这时可以采取侧卧，侧卧就是将头朝向一侧尽量把血吐出来。尽量采取头低脚高的卧位，这时也帮助吐出血凝块，避免在气道堵塞引起窒息。 当出现咯血时，尽量使血液排出，但最根本还是要及时应用止血药物和止血措施进行处理。

有些病人确实不治疗也能自愈，如肺隐球菌病。如果只是单纯的肺部结节，症状也比较轻，病人的免疫状况还可以，在严密观察下不需要使用药。有时病情比较轻的时候，会自己好转，可以在严密监视下治疗。很多情况下要去医院就诊，如果医生告诉肺真菌病等疾病可以自愈，但自愈的情况比较少，特别是重症感染，如毛霉菌感染，是血管性感染，很容易破坏血管，患者可出现大咯血导致致命。 比较重的或者病人免疫力比较差时，等待可能会贻误最好的治疗时机，因为有些真菌对肺结构的破坏比较厉害，如果不去治疗，如侵袭性肺真菌病、肺曲霉菌病，可能会形成空洞，在形成空洞之前治疗好了，不太会有明显的后遗症，如果后面不治疗，会把肺结构破坏，引起空洞肺纤维化。

肺门是肺部重要结构，比如肺动脉、肺静脉、支气管、神经进入肺脏位置，说明其重要性，生长在肺门位置肿瘤称为肺门肿瘤。肺癌如果发生于肺叶支气管近端，靠近肺中央，称为中央型肺癌。肿瘤压迫或者侵犯肺门结构，引起临床症状。最常见症状为肿瘤累及主支气管或隆突导致出现刺激性咳嗽，咳嗽较为剧烈，难以控制。 另外，支气管黏膜破裂或肿瘤坏死破裂，引起咳血、痰中带血甚至大咯血症状。肿瘤阻塞主支气管，导致肺不张，肺部感染引起呼吸困难、胸闷、喘息、发热等症状，建议尽早就医。抽血查肿瘤指标、胸部CT、纤维支气管镜以及肝胆胰脾彩超、头颅磁共振等检查，尽快明确疾病情况以及全身情况，争取早诊断、早治疗。

讲解医师：张君实  （副主任医师）
就职单位：保定市第一中医院急诊科
发生大咳血时，首先应评估患者有无窒息、脉搏情况以及神志状况。若相对比较平稳，可进行下一流程，使患者绝对卧床休息、侧卧，避免误吸和窒息。应给予患者吸氧，建立静脉通道，同时监测心电、血压、脉搏、呼吸。 接下来评估出血量，大咳血一般认为24小时咳血500ml以上或一次咳血100ml以上，可给予患者镇静治疗，同时应用垂体后叶素、酚妥拉明等药物进行药物止血。此外应用其他药物时，应给予补充血容量治疗，例如新鲜的冷冻血浆、血小板等。 可给予糖皮质激素，少量、短期应用，应及时的进行CT、支气管镜等检查，必要时可在纤维支气管镜下进行治疗。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
支气管扩张、大咯血时的重要措施，一个是针对咯血进行治疗，另一个是针对支气管扩张合并的感染进行治疗，感染是引起咯血的最主要的原因，针对咯血的治疗主要应用止血的药物，例如静脉应用的止血药，应用垂体后叶素或酚妥拉明，出血量中等的患者可以选择这样的治疗方法。\n如果出血量大，有大咯血的情况，在以上应用垂体后叶素或酚妥拉明的基础上，可以考虑介入栓塞治疗，或者进行手术治疗，至于采取介入栓塞还是手术治疗，选择哪一种方式要根据患者的具体情况而定，需要对患者的情况进行全面的分析，再做出具体的选择。