大咯血

大咯血患者应采取侧卧位，使血尽早、尽快吐出，防止窒息。大咯血指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。咯血根据血量的不同，分为小量、中等量和大量咯血。1天的咯血量超过500ml，或者一次的咯血量超过100ml，称为大咯血。大咯血最主要的死因是窒息，因出血量大，病人从口腔，从上呼吸道咯出的血占一部分，来不及咯出的血就到了下呼吸道，到达肺内，此时就可以引起患者的窒息、死亡。所以大咯血患者需要选择侧卧位，侧卧位有利于血的咯出，仰卧位时容易造成窒息。大咯血的病因主要有支气管和肺部的疾病，包括支气管扩张、肺结核，以及恶性肿瘤晚期。

肺部小细胞肿瘤在肺癌中占10%-15%，症状主要与肿瘤的大小、发生部位、有无转移及并发症有关，还有10%-15%患者无症状。另外，早期的一部分病人以咳嗽为主要表现，因为小细胞肺癌常在大气道生长，会有刺激性干咳，若侵犯到毛细血管，会痰中带血，甚至是大咯血。20%的患者有呼吸困难，伴喘息、喘鸣音，这部分人往往伴咳嗽、咳痰。 小细胞肺癌早期会发生转移，患者常以转移症状就诊，如发生骨转移，可能会有腰背部疼痛，或者腿疼，这时通过检查会发现骨转移。有脑转移的病人，会头疼或乏力，就诊时往往去神经外科，做核磁后发现是脑转移，最后病理诊断为小细胞肺癌。另外，小细胞肺癌还有非常重要的特点，因为属于神经内分泌肿瘤，会有神经内分泌相关症状，如库欣综合征，以及临床上化验血时会发现有低钠血症、低钾、低钙等，最后也会发现和小细胞肿瘤有密切关系。

肺动静脉瘘除了药物治疗、长期吸氧、氧疗之外，最重要的处理方法就是手术治疗。目前手术治疗分为外科切除和内科微创介入，如果患者反复肺部感染，较大咯血及严重的低氧，都是手术的指征。外科的手术切除通常对病患一侧的肺进行部分切除，或整个肺叶的切除，内科可以进行血管的封堵。当进行右心声学造影检查，发现有异常分流，再通过肺血管CT三维重建或者肺动脉造影，找到分流的地方，如果发现有2mm以上的肺动静脉的异常交通，就可以进行肺动静脉瘘的封堵。封堵采用微创的封堵器堵住肺动脉异常交通，目前手术的效果很好，和外科相比，创伤比较小，可以有效的进行肺动静脉瘘的封堵。所以如果发现有肺动静脉瘘的情况，首先可以进行右心声学造影检查，通过肺动脉血管CT，三维重建以及肺动脉造影找到瘘，如果瘘的直径比较合适，位置可以封堵，可以优选进行微创封堵治疗。

肺咳出血是各种病因所致的支气管动脉破裂或肺动脉高压引起气道出血。咯血分为大、中、小量，小量咯血指24小时内＜100mL，中等量咯血指24小时内300-500mL，大量咯血指24小时内＞500mL，或一次咯血＞200-300mL，大咯血可以致命，需要高度警惕。 咯血可见于呼吸系统疾病、心血管系统疾病和其它疾病，具体如下： 1、呼吸系统疾病：肺结核、肺炎均可出现痰中带血、咯血，肺部肿瘤也可出现咯血； 2、心血管系统疾病：如急性左心衰、肺动脉高压，也会造成咳血； 3、其他疾病：如血液系统疾病，包括血液系统肿瘤、再生性障碍性贫血，可导致全身性出血，自然也可能形成气道出血。 所以，出现痰中带血和咳血时不要慌张，不是大咯血不会突发猝死。如为大咯血，需要立刻呼叫120送急诊抢救室，排除气道窒息的危险后再明确病因。当小量或中量咯血时，要去找专科医生，通过一系列检查明确气道出血的原因，进行对症和对因治疗。

肺结核是呼吸道的传染性疾病，可以引起人死亡。在上个世纪解放前、解放初，50-60年代，将肺结核称为痨病，是因为得肺结核的患者通常是营养不良、劳动强度大、机体抵抗力低，感染肺结核后营养不够、药物不够，最后得肺结核，重度营养不良死亡，大咯血死亡。肺结核死亡即便在现在比较好的条件下，营养状况好，各种抗结核药物比较多，但是肺结核照样可以导致患者死亡，分析肺结核患者最后死亡的途径具体如下：1、脏器功能不全、衰竭：在肺结核基础上继发感染、混合感染，尤其是病程长、抵抗力下降，抗结核治疗过程中，可能有不同程度的肝肾功能损害，以至于抗结核断断续续，病程长的过程中，可能会有继发感染。如果继发耐药菌、真菌，得不到及时发现，虽然全身炎症反应不重，但病程迁延，在这个过程中会并发各种脏器功能不全、脏器功能衰竭，任何一个脏器功能不全、脏器功能衰竭，都可以危及患者生命；2、毁损肺：肺结核患者如果面积比较大，最后出现毁损肺，在我们国家50年肺结核导致毁损肺的病人，已经没有人存活，因为我国无创机械通气使用率比较低，所以患者活不到现在。所以肺结核一旦导致一侧肺毁损，另外一侧肺代偿肺气肿、反复感染，再加上营养跟不上就会导致死亡；3、肺结核大咯血：肺结核大咯血不一定是失血性休克死亡，痰液、血块堵塞窒息，就会立刻引起死亡。因此，肺结核同样可以导致患者死亡，即便现在抗结核的条件比较好，因此希望正规抗结核，尽量避免一波三折。

排除肺结核最重要的检查通常是影像学检查，患者可以进行胸部CT或胸片检查排查肺结核，肺结核确诊的依据是患者的痰中找到抗酸杆菌。肺结核是肺部的传染性疾病，属于国家乙类传染病，致病菌为结核杆菌。患者感染结核杆菌后，主要症状包括呼吸系统症状，以及全身感染中毒的表现。呼吸系统的症状包括咳嗽、咳痰、咯血，咯血可以是少量痰中带血，也可以是大咯血表现。全身症状包括低热、乏力、盗汗、体重下降，以及女性患者月经不调等。对于慢性咳嗽、咳痰2周以上，使用普通抗生素效果不佳的患者，需要注意排查肺结核。排查肺结核的检查就是进行胸部CT或者胸片检查，观察肺内是否存在结核病灶。如果周围有肺结核患者，由于肺结核属于一种传染性疾病，主要传播途径为飞沫传播。肺结核患者咳嗽、打喷嚏后，可以在周围空气形成含有结核菌的气溶胶，健康人群吸入后，如果免疫功能比较低下时可以造成感染，这时也需要注意进行排查，明确是否存在感染肺结核的可能。

气道支架植入以后，会存在一系列并发症，包括近期并发症和远期并发症。 1、近期并发症：是指在支架植入以后两周以内发生的并发症，包括刺激性咳嗽、胸痛、少量咯血、咳痰困难、发热，与支架对气道黏膜的刺激、对管腔的扩张、对病变组织的损伤以及影响排痰有关，对症治疗以后多在一周以内消失。还有肺炎或肺不张，破碎的肿瘤组织和支气管远端的脓痰常引起近期支架内再阻塞。还可能出现支架移位、气道穿孔、气胸等，可因神经反射引发心脏骤停，大咯血等； 2、远期并发症：支架移位；支架内再狭窄因肿瘤和肉芽增生，分泌物积聚引起支架内再狭窄；支架内再阻塞、引流不畅导致的反复感染；支架断裂；支架内分泌物潴留；气道壁细菌定植；突发性的气道大出血、管壁穿孔。

气管镜检查目前是一项比较成熟的检查技术，但是毕竟是创伤性检查，存在检查风险，尤其是以下几类患者风险较大： 1、一个月内发生过急性心梗的患者； 2、存在活动性大咯血的患者； 3、血小板计数较低的患者，正常血小板计数在100×10^9/L，如果患者血小板计数在20×10^9/L以下，不适宜做气管镜检查，以免出现大出血； 4、妊娠期间； 5、恶性心律失常、高血压危象、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、严重肺动脉高压、颅内压较高的患者。 因此，如果需要进行气管镜检查，建议权衡利弊，准备好抢救措施。

咳血是指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血，根据血量的不同，分为大量、中等量和小量。24小时的咯血量＞500ml称为大量咯血，在500-100ml称为中等量咯血，＜100ml称为小量咯血。除24小时的咯血量外，若一次的咯血量＞100ml也称为大咯血。大量咯血是内科的急症，需要紧急处理，引起大咯血的原因，最常见的是支气管肺部的疾病，如支气管扩张合并咯血。支气管扩张合并咯血，通常一个慢性、多次的过程，支气管扩张大多从小就获得，因此有反复的咳嗽、咳痰以及咯血的表现。肺结核的咯血，通常伴有结核感染中毒的表现，如低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰，结核的影像学也有一定的特点。肺癌晚期的部分病人会侵犯到大血管，也会引起大咯血。少量的痰中带血，也不应放松，有长期大量吸烟史的老年人，要行胸部CT的检查，观察肺内有无占位性病变。

肺鳞状细胞癌主要以中央型肺癌为主，其特点如下：1、可能会伴有相应的气道刺激症状，包括剧烈咳嗽，尤其以刺激性干咳为主。也可能伴有少许白痰或黄痰，或部分血管受到侵袭，造成血管破裂，引起痰中带血或出现小量的咯血，或大咯血情况，上述症状是临床上较常见的表现形式；2、如果病变堵塞气道，也会引起病人出现呼吸困难、胸闷、气短等症状，活动后上述的症状可能会更加明显；3、部分鳞状细胞癌，可能会有胸膜的播散，引起胸膜转移形成胸腔积液，病人可能会有胸痛、胸闷等症状；4、部分鳞状细胞癌，可能还会通过淋巴系统、血液系统，发生远处器官、脏器或者淋巴结转移，从而形成转移性的疾病。综上，鳞状细胞癌具体的临床表现以及影像学特点，需结合不同病人给予个体化的分析和判断。