程艳

血透的血管通路阻塞阻塞分为内瘘阻塞和中心静脉导管阻塞,修复的方法因人而异，修复血管通路阻塞时要注意以下几点： 1、内瘘阻塞:如果单纯是由狭窄引起，可采取微创介入治疗。如果有血栓，用多普勒超声准确定位，如果是早期的比较小的血栓，可以用尿激酶溶栓。如果效果差可以经PTA治疗，还可以用带气囊的导管来取栓即Fogarty导管取栓。上述方法失败时可以开放手术取栓； 2、中心静脉导管血栓:尿激酶溶栓解决不了，又无法行人工内瘘和自体内瘘时，可以采取其它部位的插管或替换血管通路。对于临时血管通路大部分是预防为主，可应用肝素、抗血凝的药物。具体用药结合临床在医生指导下用药。

血管通路有动静脉内瘘、中心静脉导管，透析血管通路出现血栓处理方法具体如下： 1、动静脉内瘘出现血栓时，大部分病人都能感到自己内瘘震颤消失，听诊声音消失。此时首先要联系医生确定血栓大小、血栓部位，彩超下可以准确定位，可准确看到血栓情况。出现血栓时，需根据时间长短进行处理。如果时间比较短、6个小时之内长度比较小的血栓，可以采取血管内尿激酶溶栓，必要时可以行PTA治疗，也可以采用Fogarty导管取栓，如此基本上早期血栓都能够取出。如果血栓时间比较长，微创方法处理起来解决不了问题，要采取开放式手术治疗； 2、中心静脉导管血栓，通常首先采取尿激酶溶栓的方式解决问题，如果早期血栓能够及时溶掉，在溶栓过程中要防止血栓脱落引起肺栓塞。如果尿激酶溶栓失败，还可以采取介入治疗，即PTA治疗扩张取栓，风险相对比内瘘风险要大。临时血管通路以预防为主，可以应用抗凝药预防。 具体每个患者情况不一样，诊治方法也不同。

血管通路再循环是由于穿刺过程中穿刺点距离过近，或动脉端血流不足、回心时回心不畅，即回心端淤血，导致动脉血不足，引起静脉刚回心血又回到动脉端，重新进入血液循环，即刚血透过的血液又循环一次，形成无效循环，即再循环。还有一种情况是长期导管或临时导管反接时，导致部分已经透析血液从静脉端回流到动脉端，再次进入透析机的无效循环，包括以上两方面动静脉内瘘再循环，还有导管再循环。 在临床上可以通过改变其它静脉回血通路，对于动静脉内瘘或有狭窄部分患者，可以做处理使回心血量增加，回流通畅，动脉端血液充足能保证动脉血和静脉血各自血流量，从而减少再循环。而对于长期导管和临时导管，要及时处理是不是有血栓存在，或有位置不当要做调整，才能改变导管再循环。

进行涤纶套中心静脉导管留置是有指征，具体如下： 1、建立了动静脉内瘘但是内瘘还没成熟，这时需要透析的患者要建立长期导管； 2、生命有限，如老年高危病人、肿瘤病人，患者生命有限，不需要进行动静脉内瘘的制作，需要用长期管来进行透析； 3、无法建立动静脉内瘘，但又不能进行肾移植的患者，要考虑到带涤纶套导管的使用； 4、如严重的动脉血管疾病患者，无法制作动静脉内瘘； 5、有的血管可以制作动静脉内瘘，但是使用过程中会出现问题，如低血压患者、心功能衰竭患者，流量比较低，不能维持透析时的血流量；另外患者心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘回心的负荷，所以这种情况也需要行长期静脉导管置入。

长期涤纶套中心静脉导管植入术是指运用一种技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道，通过导管自身涤纶套与皮下组织粘连，封闭皮肤入口至中心静脉缝隙，使该导管固定更加容易和牢固，感染几率也会减少，且使用时间也会大大延长。 与临时导管相比，整个置管过程是多建立了一个皮下隧道，还有撕脱鞘过程。临时导管优点是因为涤纶套封闭了皮肤入口到中心静脉缝隙，使细菌没法进入血管内部，故感染几率也大大减少。另外，固定比较牢固，还不容易移动，使用时间方面也会明显延长。

动静脉内瘘血肿属于患者或护士经常遇到的问题，对于动静脉内瘘血肿的处理具体如下： 1、穿刺过程中出现动静脉内瘘血肿，如果穿刺点比较松，可以另换一个穿刺点进行按压； 2、如果按压力度不够，也可出现血肿，此时要及时止血，及时处置血肿。首先要按压、冷敷，经常用的是冰块冷敷，在24小时之内可以使血肿减少，超过24小时要采用热敷，如使用硫酸镁热敷、土豆片等充分消肿。 以上都是常规处理方法，一旦出现血肿，通常最少半个月到一个月左右才能充分吸收。

动静脉内瘘渗血的原因有以下几个方面： 1、内瘘穿刺针管径的斜面比较粗大，局部创面比较大，长期、反复、频繁穿刺，使血管壁受损弹性减弱，形成硬结、瘢痕；患者皮肤弹性比较差、愈合能力比较差； 2、血液透析中要使用抗凝剂，相对容易出血；所以抗凝剂也影响患者渗血，如果出现渗血的情况，要减少抗凝剂的剂量； 3、穿刺时进针角度不当，要调整穿刺针角度； 4、穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针的位置，致使穿刺针皮肤受损，破损扩大，不易止血； 5、老年患者的动脉粥样硬化，血管弹性也比较差，皮肤也比较松弛，所以止血相对也比较困难； 6、因胶布过敏引起的皮肤瘙痒，病人搔抓引起溃烂，这样愈合也比较差； 7、长期穿刺一个部位，也使局部血管弹性差，不易止血； 8、穿刺技术不强，这是医护人员的自身方面，要加强穿刺技术的锻炼或者管理方面的问题； 9、固定方法不妥，动静脉内瘘穿刺后，特别在透析过程中要牢牢固定，不能使穿刺针有松动、有滑脱；穿刺针不能与皮肤贴得太紧，胶布没有牢牢固定，当患者出现体位改变之后，针头容易滑脱，造成渗血或大出血。

血透用动静脉血管通路即动静脉内瘘术，是一种血管吻合的小手术，手术具体做方法是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近静脉作为吻合，使吻合后的静脉中流动的动脉血形成动静脉内瘘，好处有以下几点： 1、安全、血流量充分、感染机会少； 2、使用时间长，一般内瘘可以维持4-5年；但是也存在个体化的差异，不同的患者使用时间不同，有的使用10-20年，有的用2-3年，但大多动静脉内瘘使用时间相对比其它血管通路使用时间长；另外还不影响患者的日常生活，可以正常洗澡； 3、易于穿刺，不形成瘤体、相对损伤血管少等优点。 血透用动静脉血管通路因为牵扯动静脉方面的问题，即常说的内瘘，所以对于肾衰竭的患者在进行血液透析前，先要建立一条血管通路，又称血透通路。一条稳定、可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证。良好的血管通路基本条件包括血流量要达到200-300ml/min，容易建立体外血液循环，能够反复使用。手术方法也尽可能简单，成功率也高。所以作为维持性血液透析的血透通路，先选择动静脉内瘘。

人工血管内瘘术后常见的并发症与自体的动静脉内瘘并发症基本相同，如内瘘狭窄、血栓形成，还有动脉瘤样扩张、感染，这些是相同点。其并发症主要如下： 1、人工血管可以发生血清肿，人工血管的并发症虽然与自体动静脉内瘘相似，但发生程度、频率不同；血清肿人工血管的发生率高达95%，自体内瘘不存在这种情况； 2、血栓的形成也是人工内瘘最常见的并发症，发生率相对较高，有早期血栓和晚期血栓；术后1个月内早期血栓形成，原因大部分是因为吻合口狭窄，移植血管在隧道内扭曲；另外是血管穿刺损伤，还有受压、动脉供血不足，静脉回流不畅，还有高凝状态；所以早期发现可以用尿激酶溶栓，还有球囊导管取栓，时间较久时进行手术取栓； 3、感染：感染率相对比自体内瘘频率高，症状也比较重，大部分与穿刺有关，局部表现是红、肿、热、痛、窦道形成；也可以出现全身症状，如发热、血细胞增高、血培养阳性；此时要积极应用抗生素，单纯如果应用抗生素治疗效果比较差，大部分人工血管需要重新手术治疗； 4、人工血管内瘘由于穿刺出血，还有血肿，易形成假性动脉瘤，处理时保守治疗应避免穿刺、佩戴护腕；如果保守治疗效果较差，可以手术切除瘤体，必要时可以再插入一段人工血管； 5、心力衰竭、窃血综合征等人工血管内瘘与自体动静脉内瘘共有的并发症。

临时性血管通路护理主要指中心静脉置管术护理，对于血透患者，一般都是颈内静脉导管护理，临时性血管通路的护理具体如下： 1、在进行护理之前术前要充分评估，包括患者一般情况，还有认知功能是否良好，以及精神状态、情感状态是否正常； 2、重视术前教育，介绍置管重要性，还有部位、方法、优缺点及注意事项，置管过程中可能出现情况，以及患者在手术过程中需要配合要求等； 3、术前准备充分，包括穿刺部位，还有导管型号、术前各种检查、常规护理等； 4、经过置管之后，常规护理是观察置管口处有无渗血、血肿及分泌物，要保持敷料清洁、干燥。每次在透析前都要更换敷料一次，固定也要良好，避免过度牵拉，导管口处以无菌敷料覆盖保持清洁、干燥； 5、操作时要严格无菌操作，每次透析前都要把血凝块或透析导管里边存在的血栓充分抽出，结束之后要注入抗凝剂，封管也要保持无菌原则； 6、透析结束时要固定好，防止导管滑脱； 7、加强患者自我护理能力，保持自身清洁卫生。留置导管期间，要交代相关注意事项和相关知识进行指导教育。