张妮

刚睡醒血压高或低，不同人群表现不同，多数血压正常人群，刚睡醒时血压应该偏低。因刚睡醒时血压延续睡眠时状态，而夜间血压是血压的低谷期，起床后应适应白天生活及工作需求，血压相应升高。对于高血压患者，刚睡醒时血压升高，如清晨血压高，是高血压的一种类型表现，尤其老年人，易出现清晨血压升高现象，而且年岁越大，血压升高现象越普遍。肥胖、夜间打鼾或夜间入睡时间较晚、熬夜人群，以及反复起夜，影响整体睡眠质量的人群，也会出现清晨血压升高现象。部分人群中午睡后血压也会升高，即使在睡觉之前血压正常，睡醒觉后仍会血压出现升高。但老年人睡醒后血压升高较常见，此时需调整服药时间。如清晨睡醒后血压升高，可以将降压药物调整到睡前服用。如中午睡后血压升高，可以将服药时间调到中午饭后服用。

心力衰竭(心衰)的年轻患者的寿命取决于心力衰竭的程度，部分患者经过积极、规范化治疗，长期监测，可能会长期存活。如果病情比较严重，心功能已经达到Ⅳ级，心脏明显扩大，且伴有室性心律失常，即使躺着，也有症状，患者远期预后不好，5年存活期可能不到50%。如果出现心力衰竭，原发病的治疗以及心衰的规范化治疗比较关键，尤其是对于左室收缩功能下降的心力衰竭。目前金三角治疗就是规范化的药物治疗，比如RAS(肾素-血管紧张素)系统阻滞剂、β受体阻断剂以及醛固酮受体拮抗剂，如果没有明确禁忌证，应该使用。目前沙库巴曲缬沙坦可以替代RAS系统阻滞剂，改善心力衰竭症状，减少患者再住院，对远期预后有明显益处。心力衰竭的患者对自己不要丧失信心，要找专业医生进行充分评估，规范药物治疗，定期随诊，对于远期预后有帮助。

并不是所有心力衰竭病人都适合服用地高辛。适合服用地高辛的病人是左室收缩功能下降，即心脏超声检查时，EF(心脏射血分数)<40%或<50%，尤其在心力衰竭急性期或慢性心力衰竭急性加重期时，可临时应用一段时间的地高辛，可增加心脏收缩力、改善心力衰竭症状。需要长期服用地高辛的人群是伴有心房颤动的心力衰竭病人，尤其是EF下降的病人，可在β受体阻断剂基础上加入地高辛。其他情况不推荐长期使用地高辛，因为地高辛的治疗量和中毒量很接近，而且在应用过程中需监测地高辛浓度，尤其是较瘦弱的高龄老年人以及肾功能不全病人，容易发生地高辛过量。不适合此类药物的病人，服用地高辛后并不能改善临床预后，能改善临床预后的药物，现在针对于心力衰竭的药物分为三类，尤其对于EF下降的心力衰竭，如RAAS系统阻滞剂、β受体阻断剂以及醛固酮受体阻滞剂。其中若使用沙库巴曲缬沙坦替代RAAS系统阻滞剂更好，针对EF正常的部分心力衰竭病人，通过对症治疗和因治疗，原发病治疗很关键。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌缺血能治好吗？回答是能治好，也不能治好。能治好指针对心肌缺血的症状，通过药物或者其他手段可以缓解或者消除心绞痛的发作，从此角度讲可以治好。但是从另一个角度，心肌缺血总归是冠心病的症状，冠心病的治疗是长期、终生治疗，从此角度讲不能治好，因为需要长期治疗。怎么治疗呢？心肌缺血的治疗也是冠心病的治疗，针对冠心病的治疗包括几个方面：一、药物治疗是冠心病治疗的基石，需要长期、终身治疗，包括基础用药。抗血栓药物，阿司匹林、氯吡格雷可以抗血小板聚集，减少血栓发生的机会。他汀类药物是降血脂、稳定斑块，可以阻止动脉斑块增大，减少破裂的机会。改善心肌缺血症状的药物，也叫抗心肌缺血类药物，最常用的是硝酸酯类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片。除此之外是β受体阻断剂，常见的倍他乐克、比索洛尔也有抗心肌缺血的作用。能量代谢的药物也有改善心肌缺血、减少心绞痛发作的作用。钙离子拮抗剂类药物的后面带有地平两字，临床上常见的硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，也有扩张冠脉、改善心肌缺血的作用。常用的中药，比如速效救心丸、复方丹参滴丸等也有明确的抗心肌缺血作用。二、介入治疗也就是冠脉球囊成形术或者冠脉的支架植入术，通过介入的方法把冠脉狭窄的部位解除，改善心肌供血。三、外科手术治疗也叫冠脉搭桥术，适合于冠状动脉病变非常弥漫、严重、多支，介入治疗不能解决时可以考虑行冠脉搭桥术。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心力衰竭是一个非常大的话题，在临床上通常分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭稳定期。急性心力衰竭的治疗原则，主要是改善症状，强心、利尿、扩血管等。慢性心力衰竭在临床上可分为EF下降的心衰、EF保留的心衰和EF正常的心衰。EF下降的心衰，其中药物治疗是根本治疗。药物治疗其中最主要的是金三角治疗，包括β受体阻断剂、RAS系统阻滞剂，其中ACEI或者ARB类的药物，以及醛固酮受体拮抗，代表药物螺内酯。除上述这三大类药物，目前沙库巴曲缬沙坦钠发现在改善预后方面优于ACEI和ARB类的药物，如果患者经济条件允许，优选沙库巴曲缬沙坦钠。除此之外，部分患者也可以进行相关非药物治疗，比如EF比较低的患者，同时伴有左心室或右心室完全性的传导阻滞，可以行心脏再同步化治疗，也叫CRT治疗。如果患者EF<35，又出现频发的室性的心律失常，可以植入ICD，疾病的晚期也可以行心脏移植手术。针对于EF保留的心衰，治疗原则主要是针对原发病的治疗，比如控制心率、控制血压、控制血糖，在此基础上的β受体阻滞剂、RAS系统阻滞剂的联合应用，可以改善患者的预后。在心衰的整个治疗过程当中都应该密切的监测患者的空腹体重，如果体重有上升的趋势，说明体内有水钠的潴留，可以间断的给予利尿剂的治疗。

血压150mmHg通常可以拔牙，若患者血压160mmHg以上或2级以上高血压，牙科医生可能暂时不会予以拔牙。拔牙的疼痛一般影响不大，仅影响患者生活质量，但血压高可以引起口腔大量出血且不易止，后期还可能继发感染。所以牙科医生通常会让患者血压控制降低后再进行拔牙，部分人可能平常在家中血压较好，到达医院后测量血压相对上升，这是受活动及心理紧张因素影响，老年患者更为明显。有拔牙必要的高血压患者，可在拔牙当天早晨先行服用降压药，再备一片短效降压药，如卡托普利、硝苯地平等，在拔牙前0.5小时先测量血压。若超过160mmHg以上，临时吃一片或半片，保证拔牙时血压不超过160mmHg，低于140mmHg以下更佳，创面出血量更少。拔牙前还要停用抗凝药物，如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药等，如有活血化瘀作用的中成药需提前1周左右停用。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤的全称是心房颤动，是目前最常见的心律失常，表现为心跳快慢不等、节律绝对不规则。房颤最初的发作、早期的发作，大多表现为快速型心房颤动，心率在120次/分以上。病人的主要症状是乏力、心慌、心悸，早期可能会有血压升高。当持续时间比较长，没有及时转为窦性心律时血压会下降。如果是长期的快速心房颤动，持续一个月以上，部分患者会出现心衰的症状。房颤会有发展的过程，从早期的阵发房颤，逐渐发展为持续性房颤，后期会发展成永久性房颤。一旦病人是永久性房颤，心室率会有下降的过程，从100次/分以上可能逐渐会降到70-80次/分，不用药的情况下会感觉有明显的长间歇。当出现缓慢型心房颤动可能会有更长的长间歇。长间歇指两个心跳之间的间隔时间，当两个心跳之间的间隔>5s以上，病人可能会出现供血不足的表现，比如会有明显的眼前发黑、乏力、记忆力变差，这时可能需要起搏器的治疗。

主动脉及冠状动脉硬化的严重程度因人而异，通常主动脉硬化非常常见。随着年龄增加，在做胸片或胸部CT时，都会看到主动脉硬化的影像，对于患者的影响较小。因为主动脉比较粗，所以对于供血方面的影响较小。而冠状动脉出现硬化，通常会在做胸CT时被发现，但它只是横断面的评估，而对于冠状动脉的评估并不是非常全面。因此，通常会建议患者做进一步检查，如冠状动脉的增强CT，属于血管的增强CT，可以进行三维重建，能够看到冠状动脉的全程走行情况。冠状动脉增强CT对于冠脉病变的评估更为全面，可以看到冠脉是否有管腔的狭窄以及狭窄程度。如果冠状动脉狭窄程度&gt;50%，则可以诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，下一步应进行冠心病的规范化治疗。如果主要的冠脉狭窄已经达到重度，比如75%以上，可能药物治疗还不够，还需要进一步的介入治疗或外科手术治疗。而如果狭窄程度&lt;50%，则可能不足以诊断为冠心病,，称为冠状动脉粥样硬化，而下一步的主要治疗则是进行危险因素的干预。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
风湿性心脏病的治疗，依据不同的瓣膜病变程度以及类型，治疗方案也是不一样的。针对于二尖瓣狭窄的治疗，内科治疗的原则是积极预防和治疗风湿活动，防治心律失常、肺部感染和心力衰竭。二尖瓣狭窄非常容易出现心房颤动的心律失常，一旦发作心房颤动应该积极转律或者积极控制心室率，可以用洋地黄，同时合并β受体阻断剂来控制心室率。另外需要预防栓塞，应该积极给予抗凝治疗，出现心衰时可以进行强心、利尿、扩血管等相关治疗。二尖瓣狭窄的外科治疗，目前应用比较多的是经皮穿刺导管球囊扩张成形术，属于介入治疗的范畴。由于不需要开胸、创伤少、恢复快，比较容易被病人接受。传统的外科手术包括瓣膜分离术、瓣膜置换术。二尖瓣关闭不全的治疗，内科治疗大多是预防性治疗，患者后期出现心衰、房颤，治疗方案跟二尖瓣狭窄相似，积极控制心衰和房颤的心室率。二尖瓣关闭不全的外科治疗包括二尖瓣环置换术、二尖瓣环成形术。主动脉瓣关闭不全的内科治疗，主要是适当限制体力活动，在有创的检查和治疗后应该注意预防感染性心内膜炎，可以给予预防性口服消炎药，后期出现心律失常、心绞痛应该进行积极的治疗，外科治疗的方法包括二尖瓣的主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄的内科治疗，对于有症状的患者应该适当限制活动，防止晕厥、心绞痛和猝死。出现心衰时用利尿剂和血管扩张器时应该慎用，防止回心血量突然减少导致突发晕厥。主动脉瓣狭窄的非内科治疗，也就是外科治疗，可以考虑介入治疗的方法，也就是经皮穿刺导管球囊扩张成形术，也叫TAVI，目前效果非常不错。如果不能进行TAVI可以考虑外科手术的方法，比如瓣膜置换。

低压高的原因主要有以下几点：1、外因：大部分与不健康的生活方式有关，比如饮食结构中盐多、油多，以及体重超重、肥胖、不爱运动、熬夜、精神紧张、压力大、上夜班等。治疗应改变内因方面，比如戒烟、限酒、增加运动、减重，以及少盐、少油饮食、丰富饮食结构，如果低压无法达标，需加用降压药物。虽然没有针对降低降压的药物，但某些药物具有倾向性，比如高血压患者心率偏快，可选择β受体阻断剂，包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等药物，对于降低低压效果较好，同时具有降低心率的作用。如果心率不快，可以选择沙坦类降压药，可以较好的调整低压高状态；2、内因：遗传因素，无法改变。