宋孚霞

重症肌无力要根据临床类型进行个体化治疗。具体如下： 1、单纯眼肌型重症肌无力，在任何年龄都可以发病，相对的发病高峰是在10岁之前的儿童和40岁之后的男性，80%以上的重症肌无力患者是以单纯眼肌型起病，病情开始时可以使用胆碱酯酶抑制剂，比如溴吡斯的明治疗，剂量应该达到个体化，如果疗效不好，可以考虑联合应用糖皮质激素或者甲基强的松龙冲击治疗；近年来的研究表明口服激素，比如泼尼松治疗新发眼肌型重症肌无力患者与单纯使用胆碱酯酶药物或者未经治疗患者，可以显著改善患者的眼部症状，并且能有效的预防向全身型重症肌无力的转化；早期也可以使用免疫抑制剂与糖皮质激素联合使用，可以减少激素的用量、减轻激素的副作用； 2、全身型重症肌无力，早期单用溴吡斯的明不足以改善症状，在应用溴吡斯的明的基础上，要联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，比如硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司或者吗替麦考酚酸酯等。部分全身型重症肌无力患者需要甲基强的松龙冲击治疗，经过甲强龙的冲击治疗以后，疗效仍然不好的患者可以考虑大剂量的免疫球蛋白冲击治疗。成年型全身重症肌无力的患者，如果伴有胸腺异常，比如胸腺肿瘤或者胸腺增生，应该积极行胸腺摘除治疗，在胸腺手术以后，多数重症肌无力患者用药剂量会明显减少，部分患者可以停用药物甚至痊愈。具体用药方案要结合病人的实际情况，做到个体化，以医生的具体指导为准。

重症肌无力在某些条件下会诱发加重，比如上呼吸道感染、腹泻、合并甲状腺的疾病、怀孕、发热、精神创伤、影响神经肌肉接头的药物等。所以重症肌无力患者要尽量避免受凉、感冒，注意饮食卫生、避免腹泻，不要过度疲劳、熬夜、情绪波动等。重症肌无力患者要慎用药物，包括部分抗感染药物，比如氨基糖甙类药物以及两性霉素B类抗真菌药物，部分心血管类药物如利多卡因、β受体阻滞剂等；还有部分抗癫痫药物，比如苯妥英钠、乙琥胺等要慎用；部分抗精神病药物，比如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等也要慎用；部分麻醉药物比如吗啡、杜冷丁都是要禁用的；有些抗风湿的药物，如氯喹也要慎用。 重症患者如出现呼吸困难的患者要加强气道管理、及时拍背吸痰。有吞咽困难要及时鼻饲流质饮食，避免呛咳，一旦呛咳造成误吸导致吸入性肺炎，就会进一步加重病情。其它注意事项包括禁用肥皂水灌肠、激素治疗期间要注意补钾、补钙，保护胃黏膜等。

吉兰-巴雷综合征的诊断，需要有以下几条标准： 1、有前驱感染史，多数患者病前1-3周有上呼吸道感染或者胃肠道感染症状，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达到高峰； 2、出现对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症患者可以出现呼吸肌无力、查体四肢腱反射减低或者消失； 3、可以伴有轻度感觉异常和自主神经功能障碍； 4、脑脊液出现蛋白细胞分离现象； 5、电生理检查可以提示周围神经有脱髓鞘或者继发轴突损害证据； 6、病程有自限性，90%以上的患者在发病4周以内停止发展。 如果出现以下表现，则一般不支持格林巴利综合征的诊断： 1、显著而持久的不对称性肢体无力； 2、以膀胱直肠功能障碍，比如大小便困难为首发症状，或者持久膀胱和直肠功能障碍； 3、腰椎穿刺，脑脊液单核细胞数量比较多超过50以上； 4、脑脊液中出现分叶核白细胞； 5、存在明显的感觉平面。 需要鉴别诊断的疾病包括脊髓炎、周期性麻痹、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、卟啉病、周围神经病，中毒性周围神经病，比如重金属、药物、肉毒素中毒等。

吉兰-巴雷综合征的表现多种多样，以经典的吉兰-巴雷综合征为例。临床特点有以下几个方面： 1、任何年龄、任何季节都可以发病； 2、前驱事件有腹泻和上呼吸道感染，包括空肠弯曲菌感染、巨细胞病毒、肺炎支原体或者其它病原菌感染，以及疫苗接种、手术、器官移植等； 3、急性发病，病情多在两周左右达到高峰； 4、核心症状是迟缓性肌肉无力。 多数患者的肌无力是从双下肢向上肢发展的，数天以内逐渐加重，少数患者病初不对称，肌张力可以正常或者降低，腱反射降低或者消失，而且经常在肌力保持良好的情况下，腱反射已经明显的减低或者消失，无病理反射；部分患者可有不同程度的脑神经功能障碍，以面部或者延髓部肌肉无力最常见，表现为面瘫，尤其是双侧面瘫、吞咽困难等，也可以作为首发症状就诊；极少数患者有张口困难、伸舌不充分、力弱，以及眼外肌麻痹出现视物成双；严重的患者可以出现颈部肌肉和呼吸肌无力，患者抬头困难、呼吸困难，部分患者有四肢远端末梢的麻木、下肢疼痛或者酸痛、小腿腓肠肌的压痛等；部分患者还可有自主神经功能障碍，比如心律不齐、血压不稳等；变异型吉兰-巴雷综合征还可表现为平衡障碍、走路不稳、四肢瘫痪、不对称等。

吉兰-巴雷综合征，又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经炎，属于周围神经病范畴。最早在1859年，由国外的学者Landry发现了一种疾病，这种病人表现为逐渐加重的四肢瘫痪，从下肢、向上肢发展，当时称为急性上行性麻痹。1916年国外学者Guillain Barre以及Strohl发现这类患者中，如果进行腰椎穿刺，可以发现脑脊液出现蛋白细胞分离现象，自此以后这类疾病称为吉兰-巴雷综合征。以后有学者不断的报道一些不典型的病例，所以现在称作吉兰-巴雷综合征谱系疾病，包括经典的吉兰-巴雷综合征以及吉兰-巴雷综合征的变异型等多种类型。 人体运动神经属于大的有髓神经，基本结构有中心轴突和缠绕在轴突表面的髓鞘。目前认为，吉兰-巴雷综合征是一种自身免疫性疾病，由于病原体包括细菌、病毒的某些成分与周围神经髓鞘的某些成分相似，机体免疫系统发生错误识别，本应该针对病毒、细菌的免疫反应，却针对周围神经组织而引起周围神经的破坏，周围神经发生脱髓鞘，甚至严重的患者出现轴突损害。

吉兰-巴雷综合征的治疗分为几个方面： 1、一般性治疗，需要急性心电监护，对于有明显心率、血压不稳等自主神经功能障碍的患者，应给予心电监护；如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重的心脏传导阻滞等，需要采取相应的治疗措施； 2、呼吸道管理，重症患者有呼吸困难和咽喉部的肌肉麻痹，这样的患者应该注意保持呼吸道的通畅，尤其是注意加强吸痰、防止误吸；对病情进展快、伴有呼吸肌受累的患者，应该严密观察病情，一旦有明显的呼吸困难、肺活量有明显的降低、血氧饱和度明显下降，应尽早进行气管插管或者气管切开进行机械辅助通气； 3、营养支持，对于咽喉肌麻痹的患者，有吞咽困难和饮水呛咳就需要给予鼻饲营养，以保证每日足够的热量和维生素摄入，防止电解质紊乱；对合并消化道出血或者胃肠道麻痹的患者，则要给予静脉营养支持； 4、对于其他对症的处理，如神经性疼痛患者要适当应用药物给予缓解疼痛，比如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉的血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重；针对疾病的特异性治疗，主要是免疫治疗采用的药物常用的是人免疫球蛋白，推荐在重症患者中尽早应用；血浆交换疗法，推荐在有条件的患者、重症患者早期应用，具体治疗方案应根据个体病情由主治医师结合患者的具体情况给出建议；神经营养治疗，常用的药物包括B族维生素，如维生素B1、维生素B12、维生素B6等；康复治疗，患者病情稳定以后，要进行正规的神经康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。

肌无力综合征是类似于重症肌无力的自身免疫性疾病。重症肌无力是由于神经肌肉接头处，神经突触的后膜发生信号传递障碍。而肌无力综合征是由于神经肌肉接头处的突触前膜发生病变，这种病变的产生主要认为与恶性肿瘤有关。肿瘤细胞与神经突触前膜的钙离子通道具有共同的抗原，所以产生交叉免疫反应，本应该是针对肿瘤细胞抗原的免疫反应，却使得神经突触前膜的钙离子通道受到攻击和破坏。 因此，当神经信号传导到达神经末梢时，由于钙离子通道受到攻击破坏，钙离子不能进入细胞内而使得乙酰胆碱释放减少，从而发生信号传递障碍、肌肉收缩无力。肌无力综合征成年男性多见，多是亚急性起病，出现逐渐加重的四肢近端和躯干部肌肉无力。肌无力综合征以病态疲劳为主要的表现，一般下肢重于上肢，常常首发的临床表现是病人上楼困难、坐位站立困难、走路费力，休息以后症状没有好转，一般不累及面部和咽喉部肌肉，所以临床上吞咽困难、言语不清症状较少见。

重症肌无力是临床比较常见的疾病，平均年发病率大约在10万个人中有8-20个人，在各个年龄阶段都可以发病。重症肌无力是自身免疫性疾病，常常合并胸腺异常以及其它自身免疫性疾病。 一旦怀疑为重症肌无力，就要完善基本检查，要了解是否合并其它的疾病，如果合并伴发病，更需要早期联合治疗以避免耽误病情。目前的研究表明，眼肌型重症肌无力患者中，10%-20%可以自愈、20%-30%始终局限于眼外肌，其余50%-70%中，绝大多数超过85%可在起病三年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型重症肌无力。大约2/3的患者在发病一年内，疾病的严重程度达到高峰，20%左右的患者在发病一年内出现肌无力危象。 目前广泛使用免疫抑制药物治疗之前，重症肌无力的死亡率高达30%，而随着医学的进步，对疾病诊断的及时、早期、有效的治疗，以及随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂的广泛应用，目前重症肌无力的死亡率已经降到5%以下。所以，及时就诊、正确诊断、根据不同的类型选择个体化的治疗是非常必要的。

重症肌无力的核心是肌肉无力，这和平时的无力、疲乏感不同。先了解正常情况下一块肌肉的收缩，即完成一个动作需要哪些部位参与。首先大脑皮层发出指令，信号传导经过大脑皮层、脑干、脊髓、周围神经传导到肌肉。神经肌肉连接的部位医学上叫神经肌肉接头。 重症肌无力是由于病变累及神经肌肉接头处的突触后膜引起神经肌肉接头处的信号传递障碍，出现骨骼肌收缩无力，这是一种获得性自身免疫性疾病。近几十年的研究表明，重症肌无力是由于患者体内产生有害抗体，主要是乙酰胆碱受体抗体、横纹肌抗体等有害抗体，这些抗体破坏神经肌肉接头处相应的感受器，导致肌纤维不能产生足够的电位，从而使神经肌肉的信号传导发生障碍，骨骼肌不能正常的收缩而产生肌肉无力。至于免疫功能异常是如何启动的，目前认为诱发免疫反应的起始部位在胸腺，部分患者合并胸腺瘤、胸腺增生以及其它免疫性疾病，如甲状腺机能亢进、类风湿性关节炎等。

吉兰-巴雷综合征大部分预后良好，病情一般在2周左右达到高峰，90%以上的患者在4周以内停止发展。大多数患者经过治疗以后，病情在数天到数周以后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动、有再次加重的情况。多数患者神经功能在数周以及数月内基本恢复，病情严重的患者如果出现轴突损害，可以遗留持久的神经功能障碍，比如遗留肢体无力、行走困难、手的精细活动不灵活、肢体末端麻木等。对疾病早期诊断、及时有效的治疗，以及随着目前机械通气重症监护技术以及免疫治疗的广泛应用。 目前吉兰-巴雷综合征的死亡率非常低，一般在3%左右，主要的死亡原因是呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等。所以对呼吸困难的患者要严密观察呼吸情况、保持呼吸道通畅。有气管分泌物过多、咳痰费力、要尽早气管插管、气管切开，必要时应用呼吸机。如果发现低血压、心律失常等，要及时处理。