刘阳

胸腔积液体征根据患者积液量多少表现各不相同。在胸腔积液量较少时，双侧胸廓对称，听诊有时可以闻及胸膜摩擦音；患者可以感觉胸背部疼痛，一般部位较固定；深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加重。 随积液量不断增加，逐渐出现患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限；常以腹式呼吸为主，气管可以向健侧移位；语音震颤减弱或消失，有时胸上部可以出现胸膜摩擦感；患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音低或消失，有时在胸上部可闻及胸膜摩擦音和呼吸过程中肺复张的连发音。此时由于患者脏层胸膜和壁层胸膜被积液隔开，胸痛症状可以较前减轻甚至消失。但出现胸闷、气促、呼吸困难，胸腔积液产生速度越快，此类症状越严重，有时伴有发热。 反复发生胸腔积液，尤其是久治不愈结核性胸膜炎、胸膜增厚或粘连，胸腔积液可以形成包裹、分隔。患侧胸廓塌陷，气道可以向患侧移位，纵隔向患侧移位；语颤减低，叩诊患侧呈浊音，听诊患侧呼吸音低于健侧。

子宫内膜结核是由结核杆菌侵入人体引起的子宫内膜的病变。占生殖器结核的大多数，常合并女性其它生殖系统的结核。由于个体的差异，子宫内膜结核的症状表现差别也很大，有的症状很轻或者无明显症状，有些症状严重。一般常见表现有以下方面： 1、不孕：多数子宫内膜结核的始发症状是不孕，由于输卵管的阻塞或者管腔运输功能的丧失，以及子宫内膜结核妨碍受精卵着床等，都可导致不孕或者流产； 2、下腹坠痛：常表现为不同程度的下腹痛，常于性交时、运动时及月经期加重； 3、月经失调：常表现为异常的子宫出血，早期可见月经量过多或者不规则的出血，甚至是绝经后出血，有的病程长可有月经稀少或者闭经的表现； 4、白带增多：当合并子宫颈结核时，白带增多的症状会比较明显，但白带有时可呈脓性或者血性，甚至有接触性出血； 5、全身症状：最常见的为发热，一般为低热，个别患者体温可达39℃以上，月经期明显。如果每次月经期均有发热是生殖器结核的特有症状； 6、一般症状：是常见结核表现，如盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退等。如果有腹水的时候，可伴有腹胀感。

目前胸腔抽液是较常见、较安全的操作。现在均会先通过B超寻找胸腔积液较深位置，大多为背部；定好位置后再进行局部麻醉，再用细针抽液。整个过程疼痛感与平时打针类似，大多能忍受。随积液抽取，患者感觉呼吸明显轻松，抽液完毕后建议休息30分钟后再活动。对疼痛特别敏感的患者一般是由于紧张造成，抽液过程中患者不能说话，存在不适感可以举手示意。 抽液过程中不宜过快，以免胸腔压力骤降引起休克或复张性肺水肿。抽液过程中如果患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发冷等不适，需要考虑胸膜反应。应立即停止抽液，使患者平卧，必要时予药物治疗。现在常留置微管引流，使胸水缓慢流出，在胸水流出过程中可以自行控制速度，避免抽液过快引起不良反应。

支气管结核治疗方法为全身抗结核药物化学治疗，抗结核治疗过程中需要遵循早期、联合、适量、规律、全程原则。一般使用抗结核治疗方案，总疗程不少于12个月。在全身抗结核药物化学治疗基础上，可以选用抗结核药物雾化吸入；或通过支气管镜经气道局部给药，以提高局部药物浓度，有利于控制气道炎症和气道引流；临床还可以进行支气管镜介入治疗气管或支气管结核，使用方法包括气道内给药术、冷冻术、球囊扩张术、热消融术等。气管或支气管结核不同类型介入治疗技术的选择侧重不尽相同，临床有时采用多种方法相结合综合介入治疗。 疾病急性期在强有力抗结核药物全身化学治疗基础上，可以局部或短期使用糖皮质激素。支气管结核在充分抗结核治疗一段时间后，如果存在手术指征可以考虑手术治疗，但术后需要继续抗结核治疗数月。一般支气管结核治疗比单纯肺结核治疗更加复杂，建议患者到医院进行全方位系统治疗。

胸腔积液分级如下： 1、少量胸腔积液：影像学表现胸水最高位置在第四肋间水平以下，一般在500ml以下； 2、中量胸腔积液：指胸水最高处在第四肋间与第二肋间水平间； 3、大量胸腔积液：指胸水最高水平处超过第二肋间或已经将患者肺门没在胸水内，一般在1000ml以上。 按照胸腔积液性质将其分为漏出液和渗出液。漏出液病因诊断较简单，结合病史不难做出诊断。渗出液病因较多，病情复杂，如结核性胸膜炎、恶性肿瘤、细菌感染等是常见病因。一旦患者出现胸腔积液应及时到医院查明原因，明确良恶性，进行相应处理。

单纯胸壁结核一般无传染性。但胸壁结核有时形成脓肿，肿块穿破皮肤、排出浑浊脓液、无臭味，伴有干酪样物质；形成溃疡或窦道，这种情况直接接触破溃口和分泌物有可能传染。因此建议存在脓肿破溃口患者，衣物尽量单独清理。胸壁结核多发于青中年，年老体弱者亦可发生，主要继发于肺或胸膜结核。如果合并肺结核，尤其是传染性强的排菌患者，也考虑有传染性。 建议结核病患者避免与他人密切接触，尽量不去人群密集场所；注意避免对他人大声说话，咳嗽、打喷嚏时应注意避让他人、遮掩口鼻；避免随地吐痰，应将痰液吐于纸中包好或吐于痰盂中焚烧或消毒后倒去；必要时配戴口罩，口罩每天煮沸后清洗；经常保持室内通风、勤晒被子；保持良好、健康生活方式，如不吸烟、不熬夜等，可以提高机体抵抗力；体质较差人群可以使用调节免疫力药物增强抵抗力，可以预防结核病发生。

溃疡性结肠炎最主要的并发症有肠道出血、肠道中毒性扩张、癌变以及溃疡性结肠炎肠道外病变，包括关节炎、硬化性胆管炎、肝硬化等，具体如下： 1、肠道穿孔：是最严重、最危急的并发症之一，虽然并不多见，但一旦穿孔，病人可能表现为突发性腹痛、腹肌紧张、血压降低、发烧等症状，应当及时到医院就诊，必要的时候需要急诊手术来切除病变的肠道，或进行结肠造瘘； 2、肠道出血：也是一种比较常见的并发症，肠道出血量比较少的时候仅需要通过积极的对症治疗，包括止血、输血、抗炎，控制肠道出血就可以。如果出血量比较大，需要进行药物止血或者内镜下手术的干预来控制出血。长时间便血，病人可能会出现贫血，表现为精神不佳、乏力、萎靡不振等。

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染腹膜引起的腹腔慢性炎症，是临床常见腹腔结核病。本病可发生于任何年龄，以中青年为主，尤其20-40岁，女性高发于男性。感染途径主要包括以下三条： 1、直接蔓延：多数患者继发于腹腔内各脏器病灶蔓延，例如肠结核、盆腔结核、输卵管结核等； 2、淋巴、血行播散感染：肺结核病灶中结核 分枝杆菌可以通过淋巴、血行播散感染腹膜，引起粟粒结核性腹膜炎，较少病例来源于骨结核或泌尿生殖系及盆腔结核播散； 3、直接饮入：饮入含有肺结核病菌的牛奶引起结核性腹膜炎，但此类情况较为少见。 结核性腹膜炎患者表现差别较大，取决于原发病灶、感染途径和机体反应，发病情况可缓急不一。大多数患者起病缓慢，少数患者起病较急，以急性高热、腹胀、腹痛较剧烈为主要表现；或无明显症状。

胸壁结核和胸部肿瘤属于两种疾病，只是两种疾病均发生于胸壁。胸壁结核多发生于青中年，年老体弱者亦可发生，主要继发于肺或胸膜结核。胸壁结核多数起病缓慢，早期常无明显自觉症状；尤其是全身症状多不明显，多数患者除具有局部不适、不发热、无痛脓肿外，几乎无症状，故称为寒性脓肿。若脓肿穿破皮肤，常排出水样浑浊溶液、无臭味、伴有干酪样物质，形成溃疡或窦道，继发化脓性感染可出现急性炎症症状。 胸壁结核确诊和其它部位结核病相同，需要依赖于细菌学和病理学检查。治疗以全身抗结核治疗为主，需加强休息、营养支持等。全身抗结核治疗至少需要1年，合并脓肿形成的患者可以在有效抗结核治疗一段时间后行手术治疗。胸壁结核经过规律、系统治疗后预后大多较好。 胸壁肿瘤分为原发性和转移性两类，原发性肿瘤又可以分为良性和恶性两种。如果胸部肿块生长较迅速，边缘不清，表面存在扩张血管、疼痛等，提示恶性可能性大。肿块坚硬、边缘清楚、增大缓慢者多数属于良性骨或软骨肿瘤，确诊需要依靠活检明确诊断。

讲解医师：刘阳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科
导致阴道松弛的原因有很多，首先，在妊娠的过程当中发育长大的胎儿，会增加盆底肌肉的牵拉，肌肉纤维过度的牵拉以后，在早期没有得到很好的恢复，弹性就降低了，导致阴道松弛。还有是随着生理年龄的增长，激素水平的变化也会导致局部的组织老化，胶原蛋白的流失，弹性纤维的减少，甚至阴道黏膜萎缩变薄，都会导致阴道松弛的症状。