范存刚

脑胶质瘤患者在临终前的几天会出现症状的进行性加重，突出的表现为进行性加重的颅内压增高，会有脑疝前期的表现，患者突出的症状为严重的剧烈头痛，伴随恶心和喷射性的呕吐，和患者的进食没有明确的关系，还会出现其它的症状，比如肢体偏瘫、精神症状，特别是复发脑胶质瘤的患者。在手术以及放疗、化疗等过程中，脑胶质瘤周围的一些神经细胞受到影响，加之颅内压增高的影响，患者可能会出现精神症状或者认知能力下降，此外还会出现进行性加重的意识障碍，开始是昏睡状态，随后逐渐进入浅昏迷乃至中度昏迷，最后出现深昏迷的状态。在患者病情继续进展时可以出现脑疝的状况，此时患者通常已经处于深昏迷的状态，在进一步检查时出现一侧瞳孔散大，提示患者已经出现了脑疝，如果没有更积极的治疗，通常患者在1-2之内就足以危及生命。

桥脑出血是临床上比较严重的状况，因为桥脑有较多脑神经核分布，临床表现主要如下：1、患者可能会出现头痛、头晕等症状，也有可能会出现不同程度的意识障碍。甚至意识障碍的出现和发展速度较快，并且有可能会在较短的时间内出现昏迷；2、同时小脑出血患者可能会出现针尖样瞳孔、眼睛凝视、以及交叉瘫等表现。3、此外桥脑出血的患者有时还会出现呼吸不规律、脑神经瘫痪的表现。部分患者还会出现心率不规整，反应性肺水肿、应激性溃疡等表现。由于脑干的部位比较狭小，如果比较少量的桥脑出血没有得到有效治疗，也可能在短时间内危及患者生命。因此一旦桥脑发生出血，则应该及时诊断、及时治疗。对于小灶性的桥脑出血可以进行保守治疗，而对于中大量的桥脑出血，有时患者无法及时进行有效治疗，可能会危及生命。

脑出血微创手术之后患者恢复时间，和微创手术本身关系并不大，主要取决于出血量、出血部位以及手术之前患者意识障碍严重程度，以及做完手术之后是否有再出血或者其他状况。一般如果是中等量的脑出血，术前患者没有严重的意识障碍，也没有明显的偏瘫失语等状况。例如：1、如果位于额叶、枕叶的出血，经过微创手术治疗之后，大概2-3周患者就能基本恢复；2、如果位于基底节区的脑出血，在微创手术治疗之后，患者常会遗留不同程度的肢体偏瘫，以及肢体偏身感觉障碍，发生在优势半球的出血，手术之后还可能遗留一定程度的语言功能障碍。患者恢复时间可能长达2-3个月；3、如果患者在微创手术治疗之前已经发生脑疝等严重状况，并且处于昏迷状态，手术治疗之后患者恢复的时间会进一步延长，有时甚至几个月的时间都难以恢复到正常。

脑出血穿刺引流是临床上治疗脑出血有效的手术治疗方法。一般通过穿刺引流、抽吸血肿能够排出一部分血肿，对于患者的恢复很有帮助。特别是对于已经在出血之后发生脑疝的患者，通过迅速的微创手术穿刺抽吸出大部分的血肿，能够有效的迅速降低颅内压，缓解脑疝症状的进展。虽然穿刺引流一般很难将血肿彻底排出，但是在穿刺之后可以留置引流管，同时根据负压CT的情况，来决定是否需要向血肿腔内注射尿激酶等溶血药物。大部分患者经过一段时间的穿刺引流，或者经过注射溶血药物的引流，血肿能够有效排出，有希望实现血肿完全排出。如果血肿大部分已经排出，有效减轻了颅内压增高的情况，局部即使有一点残留的血关系也并不大，因为血肿腔周围残留的血在一段时间内能够自行吸收。做脑出血穿刺引流的主要目的，是迅速引流大部分血肿，缓解颅内压增高，改善患者的临床症状，并不强求将全部的血肿排空干净。

脑外伤综合征和脑震荡相比，脑外伤综合征相对更严重。脑外伤综合征也叫做脑震荡后综合征，或者脑震荡后遗症，主要是指在脑震荡发生之后3个月以上，患者的症状仍然没有得到明显缓解，仍然存在头痛、头晕、认知功能障碍、情感障碍、注意力不集中、精力分散、失眠多梦等症状，这时就可以诊断为脑外伤综合征。而脑震荡是指脑部受到外伤之后，出现一过性的意识不清，伤后对受伤经过不能很好的回忆，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。大部分脑震荡的患者，经过1-2周的静养休息和康复治疗能够明显缓解，绝大部分症状能够消失。绝大部分脑震荡患者在1个月之内，所有的症状都能够消失，只有其中一小部分脑震荡患者，在长达3个月之后的对症治疗和休息之后，一些症状仍然存在，这时叫做脑外伤综合征。换句话说，脑外伤综合征是脑震荡症状迁延不愈达3个月以上，由此可见，脑外伤综合征较脑震荡更严重。

颅脑外伤患者的护理方面，通常有以下几点需要注意：1、观察意识体征和体征变化：部分颅脑外伤会出现慢性血肿，或是由于水肿，加重患者神经功能障碍，必要时需复查CT，在护理过程中需要重点观察。如果有情况变化，应及时告知医生和护士；2、预防癫痫、肢体抽搐和偏瘫发作：多数颅脑损伤，特别是脑挫裂伤的患者，术后及保守治疗期间，容易发生癫痫，此时需要使用一些抗癫痫药物进行治疗，并且在治疗过程中，还要注意观察患者对这些药物治疗的敏感性，以及是否仍有癫痫发作；3、按摩和活动：偏瘫肢体的被动按摩，以防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成；3、预防感染：在康复过程中是否有发热等情况发生，因为颅脑损伤后一方面可以发生神经系统的感染，另一方面也可发生肺部和泌尿系感染，此类感染都可能影响患者后期的康复；4、其他护理：去骨瓣减压手术的患者，要加强局部骨创范围的妥善保护。因为骨创局部可能没有颅骨，只有头皮、脑膜和脑组织，一旦受到外伤，脑组织会直接受到冲击，此情况比较危险。

一般脑外伤12年时患者的情况已经处于非常平稳的时期，对于大部分的疫苗接种可以很好的耐受，所以脑外伤12年了可以打疫苗。对于脑外伤之后有比较明显的后遗症和并发症情况，比如长期频繁的癫痫发作、长期意识不清、肢体偏瘫等情况。如果患者在打疫苗之前有顾虑，可以到医院神经外科由医生帮助进行适当的评估。必要时复查头颅CT和磁共振，结合临床状况、神经系统查体评估颅脑损伤的情况，以及要打疫苗的具体类型，判断是否能够很好的耐受这种疫苗并接种。总体来说，脑外伤12年患者的病情是比较稳定的，对于大部分疫苗来讲没有明确禁忌，是可以接种的。

一般在脑积水手术治疗之后，由于脑积水得到有效的缓解，病情没有恶化，所以患者的症状能够得到好转。但如果患者保持稳定状态，病情没有恶化，也没有明显好转，提示患者的脑积水缓解程度仍然不是非常可观，则需要根据患者动态复查的影像学检查以及临床状况的评估，决定是否需要调整脑脊液的引流压力。因为目前对于脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术，术后在局部会有一个可调压的分流泵，根据患者术后症状改善的情况以及神经影像学复查的资料，可以决定分流泵压力的高低，从而调整脑积水的引流量。如果患者存在脑积水，特别是脑室-腹腔分流术之后，症状改善并不是很明显，常常提示分流泵的压力设置不合理，可以适当地降低分流泵的压力阈值，这样较多的脑脊液能够通过分流泵进行引流，有利于改善患者的脑积水。同时还需注意，在调整分流泵的过程中，可以采取多次、反复的小幅度调整，不能一次性调得过低，否则会造成脑脊液的过度引流，引起硬膜下血肿、裂隙脑室综合征等一系列严重后果。

头部摔伤后形成的脑积水，常见于外伤之后有蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，在逐渐吸收之后可以形成迟发性脑积水。当然有部分患者是由于头部摔伤之后，有脑室出血发生，使脑脊液循环通路发生梗阻，最终形成外伤相关的脑积水。无论是哪种原因引起的脑积水，只要诊断明确之后，都可以进行有效治疗。脑室腹腔分流手术是最常用的治疗方式，通过安装一个脑室腹腔分流管，把分流管和分流泵埋置在皮下，可以很好治疗脑积水，并且在手术之后，患者脑积水症状也能够得到明显改善和缓解。当然对于进行有效评估的患者，可以进行神经内镜手术治疗。通过手术打通脑脊液循环通路的梗阻，患者脑积水问题也可以迎刃而解。但是对于多数外伤之后，几个月逐渐形成的脑积水，常是蛛网膜粒循环通路发生堵塞而形成。这时由于脑室系统本身相通，而梗阻部位发生在脑室系统以外，一般以脑室腹腔分流，或者腰大池腹腔分流手术治疗更为合适。

脑积水症状因急性脑积水、慢性脑积水、梗阻性脑积水或正常压力性脑积水的不同，而表现类型、表现形式和症状的具体情况也有所差异。急性梗阻性脑积水，患者的突出表现是进行性加重的颅内压增高，表现为较剧烈的头部胀痛、恶心、喷射性呕吐，严重者会出现双眼视物不清，即视乳头水肿所继发的视力障碍等表现。若是缓慢进展性的正常压力性脑积水，突出表现是走路不稳、尿失禁和痴呆等主要症状。若脑积水发生在儿童，特别是先天性脑积水，主要表现为头围比普通同龄婴幼儿头围较明显增大。同时出现前额部、后枕部突出，严重者出现双眼下视，即落日现象。