范存刚

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脊髓空洞症的患者术后除了常规的护理措施之外，重点应强调在患者进行减压术后，倒床时应妥善保护颈部，在翻身时应保持头颈、躯干的滚筒式轴性翻身，在患者坐起时要有颈托保护，避免颈部过度扭曲和旋转。对合并睡眠呼吸暂停的患者，要注意患者呼吸和血氧监测，必要时在夜间应予以呼吸机辅助呼吸，有后组颅神经麻痹的患者，在进水、进食之前应先行吞咽功能测试，严重者需留置鼻胃管，以防呛咳和误吸。

垂体瘤是比较常见的一类颅内肿瘤，大多数垂体瘤属于良性肿瘤，特别是一些垂体微腺瘤，比如无功能性的垂体微腺瘤。它的主要危害分为以下几方面：1、在随访过程中，肿瘤体积没有明显增大，对正常垂体也没有明显压迫，没有引起任何症状，可以长期随访观察，甚至这类垂体瘤在生长20年之后，也不至于引起严重危害；2、垂体瘤在观察过程中体积逐渐增大，对垂体结构形成明显压迫，造成正常垂体功能低下，使患者出现内分泌功能紊乱，造成一系列的危害。这时应该及时的考虑药物治疗，或者手术治疗为宜；3、垂体瘤体积增大压迫视神经、视交叉，使患者出现视野缺损、视力下降；4、部分患者肿瘤体积进行性增大，累及第三脑室、下丘脑等重要结构，而使患者的出现一系列的神经功能障碍，甚至引起颅内压增高，使患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿等一系列的危害。由此可见垂体瘤的患者，大多数肿瘤处于相对惰性的状态，甚至在10年、20年的观察过程中，都不会有明显增大，也不会造成严重的危害。少数患者由于垂体瘤的体积逐渐增大，可以引起内分泌功能紊乱、视力视野下降、颅内高压或者其它的一些神经系统的危害。

临床上垂体瘤的分级方法有很多种，但是最常用的是垂体瘤的knosp分级。这种分级方法主要是结合，垂体及鞍区的增强磁共振扫描上，颈内动脉的海绵窦段和床突上段管径的情况进行分级：1、0级：垂体瘤没有超过这2个动脉的内侧壁切线位置；2、1级：垂体瘤超过血管内侧壁切线，没有超过管腔中心点连线；3、2级：超过中心点连线，没有超过管壁的外侧切线；4、3级：垂体瘤超过管壁的外侧切线；5、4级：垂体瘤完全包绕颈内动脉，造成管腔的狭窄，使海绵窦全部受累。随着分级程度的提高，肿瘤的侵袭性也逐渐增加，手术难度和手术风险也逐渐增高，垂体瘤的分级对于临床的手术评估十分有帮助。

小脑出血的治愈率需要根据出血量、出血具体部位以及患者原发基础疾病的控制情况等进行分析，具体如下：1、小脑的小灶性出血有高达80%-90%的患者有希望获得治愈，小灶性出血通常不会引起明显的症状，通常经过2-3周的保守治疗，出血被逐渐吸收，患者可能不遗留严重的神经功能障碍或有轻微的头痛、头晕、走路不稳等症状；2、若小脑出血量较大甚至达10ml以上时，没有进行及时果断的处理，有可能会发生小脑扁桃体下疝，引起患者心跳呼吸停止，随时危及患者生命。

脑胶质瘤四级是恶性程度最高的胶质瘤，即为胶质母细胞瘤，当然还包括少量的胶质肉瘤。胶质母细胞瘤出现复发后续再次采取手术、放疗和化疗等综合治疗，患者的生存期可以达到几个月甚至将近1年。胶质母细胞瘤复发后没有进一步治疗，患者的平均生存期只有1-3个月左右。胶质母细胞瘤复发后，建议考虑再次手术切除，再次手术切除能够将主体的瘤灶切掉，减轻肿瘤负荷，为后续的放疗和化疗争取时间和空间，也可以了解肿瘤在复发后，是否发生了分子表型的改变，为靶向治疗提供科学依据。对于经过手术切除后，如果前期的放疗已经达到了人体耐受的剂量，复发的胶质母细胞瘤就不能再进行放疗，但是可以采取化疗的方案，若分子检测适合靶向治疗，也可以辅助进行靶向治疗，患者的生存期可以达到更好的水平，平均生存期能达到半年以上，一部分患者能达到1年以上，甚至更长时间。

颅脑外伤患者的护理方面，通常有以下几点需要注意：1、观察意识体征和体征变化：部分颅脑外伤会出现慢性血肿，或是由于水肿，加重患者神经功能障碍，必要时需复查CT，在护理过程中需要重点观察。如果有情况变化，应及时告知医生和护士；2、预防癫痫、肢体抽搐和偏瘫发作：多数颅脑损伤，特别是脑挫裂伤的患者，术后及保守治疗期间，容易发生癫痫，此时需要使用一些抗癫痫药物进行治疗，并且在治疗过程中，还要注意观察患者对这些药物治疗的敏感性，以及是否仍有癫痫发作；3、按摩和活动：偏瘫肢体的被动按摩，以防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成；3、预防感染：在康复过程中是否有发热等情况发生，因为颅脑损伤后一方面可以发生神经系统的感染，另一方面也可发生肺部和泌尿系感染，此类感染都可能影响患者后期的康复；4、其他护理：去骨瓣减压手术的患者，要加强局部骨创范围的妥善保护。因为骨创局部可能没有颅骨，只有头皮、脑膜和脑组织，一旦受到外伤，脑组织会直接受到冲击，此情况比较危险。

室管膜瘤包括不同的病理类型，它的恶性程度也各不相同，总体来说，室管膜瘤在中枢神经系统肿瘤分类中，包括分级属于Ⅰ-Ⅲ级的肿瘤。中枢神经系统肿瘤分级总共分为Ⅳ级，级别越低，肿瘤越是呈良性的肿瘤，而级别越高越是恶性的肿瘤，室管膜瘤分级属于Ⅰ-Ⅲ级。 所以涵盖了良性肿瘤和恶性肿瘤，像间变性的室管膜瘤属于Ⅲ级肿瘤，是恶性程度比较高的肿瘤，在手术切除之后容易复发，而且这种肿瘤有时还会沿着脑脊液循环进行播散和种植，在脑室系统的不同部位形成肿瘤。 甚至有一些患者会由于肿瘤细胞的播散，种植到脊髓和椎管内，患者有的时候会一侧肢体无力、偏瘫，甚至严重的截瘫为主要表现就诊。 总体来说，室管膜瘤需要根据具体不同的类型来确定良恶性。对于间变性的室管膜瘤，需要进行全脑、全脊髓轴的神经影像学检查，了解肿瘤是否有脑脊液的种植和播散。

室管膜下瘤在神经外科处于一种边界相对比较清晰的肿瘤，在手术切除过程中比较容易实现肿瘤全切，所以手术之后的后遗症一般并不会十分突出。 当然一些切除困难的室管膜下瘤，在切除之后，脑室里边会积存一些血液，偶尔会引起梗阻性脑积水，患者会出现头痛、呕吐等表现，需要通过脑脊液临时的穿刺外引流或者永久性的脑室腹腔分流的方法进行控制。 还有一些室管膜下瘤的患者，由于临近脑室壁，特别是靠近基底节丘脑位置的室管膜下瘤，术后患者可能会遗留一定程度的一侧肢体无力、偏瘫、偏身感觉障碍，以及肢体麻木等表现，也是相对比较常见的后遗症。 另外，个别严重的室管膜下瘤的患者，或者在围手术期出现不可控性的因素，患者有可能术后会遗留一定程度的意识障碍。 绝大多数患者其实不容易遗留严重的后遗症的，而在出现后遗症之后，也需要根据患者的情况采取一些积极的手术或者康复的处理措施，来帮助患者渡过难关，把手术之后的后遗症的危害降到最低程度。

脑疝是脑部某一分腔的压力过高，使脑组织通过脑部的一些自然腔隙发生移位所形成的临床上的急危重症。因为脑疝一旦发生之后如果没有得到及时处理，患者有可能会在几个小时到几天内就足以危及生命，因此脑疝是比较严重的情况。脑疝是否能够恢复，和脑疝的严重程度以及治疗时机有关。比如对于大脑镰下疝患者如果能够及时通过手术的方式，解除引起脑疝的病变，这类患者有希望获得完全恢复。如果在这个阶段没有得到及时处理，进展为小脑幕切迹疝，病情比较严重，这时即使进行手术处理，患者也常难以完全恢复到正常状态，一般会遗留一定程度的神经功能障碍。如果在这个阶段仍然没有得到有效的治疗，进展为枕骨大孔疝，这时患者常会出现心率呼吸的不稳定，甚至心跳、呼吸突然停止。对于严重的脑疝，无论是药物治疗还是手术治疗，都很难使患者获得恢复，甚至难以保住生命。由此可见，脑疝是临床上比较严重的一种急危重症，及时处理、及时治疗是使患者获得恢复的关键。

脊膜膨出是一种比较常见的神经管发育不良，或者神经管闭合不全的疾病，这类疾病对患者的神经功能有一定影响。如果在脊膜膨出诊断明确之后，没有进行及时有效的手术治疗，或者进行了手术治疗之后，有可能会出现以下后遗症：1、排便、排尿功能障碍：比如尿频、尿急、大便里急后重的感觉，也可以是完全性的尿便失禁；2、下肢不同程度运动功能障碍：一侧肢体或者两侧肢体的肌力减退，严重时可能会有肌肉萎缩，甚至完全性的肢体瘫痪；3、下肢的感觉障碍：表现为麻木或者感觉缺失；4、皮肤营养不良性障碍：包括皮肤营养不良性溃疡等。所以脊膜膨出重在及早诊断，及时进行手术干预，能够有效的避免后遗症和并发症，尽早将患者神经功能损害的程度降到最低。