蔡仁端

动静脉畸形早期症状与病人临床综合因素相关，常见表现如下： 1、病人经常会有头痛，但头痛并不是特异性，可能会有搏动性头痛或者紧张性头痛； 2、可能会出现癫痫发作，主要表现包括四肢抽搐、口吐白沫等，产生原因主要是因为存在血管畸形，导致脑组织释放异常电波，所以导致相应症状； 3、出血后引起相应症状，因为畸形的血管壁非常薄，所以在患者平常情绪比较激动或者紧张、血压高等多因素影响，畸形血管的血管壁容易破裂引起出血，主要症状包括突发剧烈头痛，频繁恶心、呕吐，甚至有的人会出现意识改变； 4、脑缺血症状，缺血症状主要由于畸形血管团盗血作用，引起相应神经功能缺损，比如会出现头晕、肢体乏力感、肢体麻木感，甚至有人出现偏瘫，视力和记忆力下降等脑缺血症状； 5、部分病人会出现血管杂音，病人可能会觉得脑子里总是响，与血管畸形里面特殊异常结构有关，包括动静脉瘘。如果畸形血管的位置比较表浅，所以杂音症状比较明显。

动静脉畸形出血主要与引起脑出血常见病因鉴别，具体如下： 1、常见出血比如高血压患者脑出血，这类患者一般是中老年人，而且病人有高血压病史，血压控制较差，而且不规范用药；根据CT表现，出血位置主要常见于基底节区、脑干或小脑等位置，这种情况多半考虑高血压性脑出血； 2、常见的海绵状血管瘤出血，主要特点是反复多次、少量出血，通过CT或核磁共振，尤其是核磁共振能够诊断，在核磁共振T2像上会看到有含铁血黄素环；反复多次出血之后，病灶里多种信号混在一起，这种病人可以通过核磁共振以明确诊断； 3、血管畸形出血病人以年轻人多见，症状与其它出血症状类似，但出血位置一般在脑叶，比如额叶或者颞叶，或者深部的地方比如脑室出血，诊断还要通过CTA或者MRA，会看到明显血管畸形团和引流静脉，诊断比较清楚； 4、动脉瘤破裂出血，这种病人同样多半是中老年人，最典型症状是病人剧烈头痛，而且会有大汗淋漓很烦躁的症状，出血量多时也会出现头痛、呕吐、意识障碍甚至瞳孔变化，鉴别要通过CT；因出血位置在广泛蛛网膜下腔，侧裂、脑干腹侧面，所以CT比较典型，通过CT直接能够明确诊断。 综上所述，鉴别先应根据病人临床表现，最主要通过影像学辅助诊断，包括CT、核磁共振，甚至部分病人要做DSA，才能够最终达到明确诊断。

脑血管狭窄原因有多方面，具体如下： 1、最常见原因是动脉粥样硬化，动脉硬化原因是长期高血压、高血糖以及年龄增长，导致血管斑块形成，引起血管狭窄； 2、血管炎或者动脉炎，血管炎症、动脉炎症引起血管内膜增厚，引起血管狭窄； 3、血管夹层，夹层产生是因为血流冲击因素导致； 4、外伤性因素导致血管内膜损伤，引起血管内膜增厚，引起血管狭窄； 5、放射性损伤，像恶性肿瘤患者长期放射性治疗后，导致血管内膜损伤而引起狭窄； 6、压迫性因素，比如颈椎病，尤其椎动脉型颈椎病，主要因为骨质增生导致血管受压，导致血管狭窄。 血管狭窄诱因主要是病人劳累或者休息欠佳，再加上情绪激动，平常没有很好控制饮食，暴饮暴食、高脂饮食，还有运动减少，以上因素都会导致血流淤滞，增加血栓形成，增加产生血管狭窄概率。所以，生活上要注意休息、避免劳累、适当运动、合理规划饮食。 如果病人出现症状，已经明确诊断血管狭窄，需要根据医生建议，继续口服药物治疗或者是否需要外科干预。如果单纯药物治疗，通过抗血小板药物规范化治疗，防止血管狭窄进一步加重。

脑血管狭窄治疗办法目前主要有三种，包括规范药物治疗、外科手术干预和现在常用的血管内治疗。这三种治疗指征主要取决于血管狭窄程度，通过造影或者CTA判断，如果狭窄程度很轻，小于50%，并且没有相关的临床缺血症状，只要规范药物治疗，通过长期口服阿司匹林和他汀药物，可以预防狭窄再产生。 但是，如果狭窄程度很重，已经超过50%以上，而且有相应临床表现，包括脑缺血症状，这种已经达到外科干预指征，具体手术方式常用的是通过颈动脉内膜剥脱、血管搭桥以及血管内治疗，最终的目的是血流管径能够恢复，达到治疗目的。目前血管内治疗用的较多，因为相对手术时间短且创伤小，所以这种治疗方法现在比较常用。 颈动脉内膜剥脱目前也比较常用，主要用于颈动脉开口重度狭窄病人、支架后出现再狭窄或者是不能耐受放射性药物，包括造影剂药物治疗，以上情况选择内膜剥脱。血管搭桥主要适用于烟雾病或者大脑中血管狭窄，这种可以通过血管搭桥，建立血流，最终目的都是为了恢复血流。 以上三种治疗办法各有优缺点，可以通过临床上综合考虑相互补充，决定病人到底适合哪种治疗办法。

脑血管狭窄手术无论是外科开放性手术，还是支架手术，在大型医院目前都是比较成熟的技术。手术风险要根据以下三方面综合考虑： 1、患者年龄，年龄越高，血管条件越差，手术风险更高； 2、病人既往有没有基础疾病，比如有没有心脏基础疾病或者常见的高血压、高血糖等基础疾病； 3、病人本身血管状况、血管狭窄程度还有狭窄位置。 随着术前评估手段、术中监测手段的提高及术后ICU规范化管理，再加上现在手术器械材料及技术的提高，这种手术成功率还是很大，治愈率也很高，并发症也会减少。如果手术后患者没有特殊并发症，大部分病人手术顺利，一周后均可出院。

一般如果脑血管狭窄患者手术很顺利，没有出现并发症等意外情况，大部分病人3-7天能出院。如果手术中或者术后出现并发症，比如术后出现颅内出血或者急性血栓形成等相关并发症，可能时间会延长。根据病人情况还要进行持续治疗，可能住院时间会延长，最终通过持续康复治疗，可以达到更好疗效。脑血管狭窄患者手术后住院时间需进行综合考虑，主要取决于以下几方面： 1、病人身体一般情况，术前有没有相关基础疾病； 2、手术方式； 3、血管狭窄程度及位置； 4、手术复杂程度； 5、手术中及手术后有没有出现并发症。

脑动静脉畸形术后复查时间要根据病人术中手术情况和AVM复杂情况个体化考虑。如果通过一期手术过程都很顺利，通过介入手段或者开颅手术切除都非常顺利，也切得比较彻底，复查时间可以延长到半年、一年，然后定期复查。 但是如果根据术中情况觉得畸形比较大，一次性没办法完全解决问题，还有残留或者剩余。另外，术后病人出现经功能缺失临床表现，可能时间要缩短，可能术后3-6个月之间就要复查，根据复查结果决定是否进行二期手术进一步的处理。

如果脑动静脉畸形患者急性出血，量较少，而且没有形成脑疝，这种病人有时间做脑血管造影，更加明确血管畸形大小、位置、是否在功能区以及有无深部静脉引流，进行充分术前评估之后，对于手术选择更加安全。如果位于非功能区，位置也很浅，病灶也较小，又没有深部静脉瘤，这种情况完全可以通过开颅手术，完全能达到切除治愈。但是功能区位置比较深，暴露很困难，并且有深部静脉引流、动静脉瘘或者动脉瘤出血高危因素，可以先做介入栓塞治疗；如果血管径较大，可以分次做，有残留的可以二期手术再去处理，所以像这种出血量比较少。第一次可能先把出血危险因素处理，然后残余的出血量，可以通过内科保守治疗达到吸收，然后二期再复查。 如果病人一开始出血量较大，已经有急性脑积水、脑疝等危及生命的情况，来不及做造影，此时要先解决危及生命的问题，完善术前准备，应紧急将出血的血肿、骨瓣去除，目的是降低脑压，让脑疝病人先能够把压力降下来，才有机会去做二期治疗。根据术中探查情况，如果畸形很表浅也较小，并且没有静脉引流和深部静脉瘤，可以术中直接手术切除。如果术中探查，发现畸形非常复杂，不清楚静脉引流的情况，而且病灶较大，看到有高危因素，此时不要盲目切除，这次手术目的是清除血肿还有去骨瓣减压，等病情稳定后再二期做造影。根据造影的结果，必要时再做介入栓塞的补充或者伽玛刀治疗。 血管畸形同时伴有出血的治疗方式综合考虑因素具体如下： 1、病人当时急性出血量； 2、出血后是否导致病人出现脑疝； 3、动静脉畸形大小、位置，是否在功能区、有无深部静脉引流。

额叶动静脉畸形术指征具体如下： 1、已经有过出血的动静脉畸形，原则上必然要进一步外科手术干预； 2、没有出血的动静脉畸形，是否要手术取决于畸形是否位于功能区，是否有深部静脉引流以及畸形位置。还要看其有没有引起血流相关性动脉瘤，包括动静脉瘘出血高危因素。如果有相关高危因素，原则上也要进一步手术。 但具体手术部位，一般位于非功能区，位置比较表浅而且病灶也比较小，没有深部静脉引流时建议开颅手术切除，效果比较好，也能够彻底治愈。但是位于功能区还有深部结构而且位置比较深，开颅手术术野难以暴露。还有血流相关性动静脉瘘，包括动脉瘤等高危因素，这种病人可以考虑通过介入手段，即微创手段治疗。但同时如果有大血管畸形，包括多根供血动脉畸形，可能一次手术很难以完全治愈或切除。像这种病人建议分次手术，通过多次手术减少血管畸形血流量，逐渐达到治愈。当然部分病人可能术后会有残留，血流量较小的畸形血管，可以通过伽玛刀再做一次补充放射治疗，大部分病人能够达到治愈。

脑血管狭窄手术后遗症主要包括再灌注引起的脑出血，还有术中、术后急性血栓形成。产生后遗症并不是手术本身所导致，主要取决于脑血管疾病本身，一般手术后并发症发生率大概在4%-10%，平均6%左右。 急性血栓形成之后导致新发脑梗，可能会出现相应后遗症，包括患者可能会出现意识改变，长期意识障碍包括偏瘫、偏身感觉障碍、语言功能障碍甚至认知功能障碍。如果手术后病人再次出现身体肢体的偏瘫或者肢体乏力感、麻木感，或者语言功能障碍、黑蒙，需要及时来医院就诊，通过进一步检查判断是否需要二期处理。