肠套叠

儿童肠套叠分非手术疗法和手术疗法，以非手术疗法为主，发病后24小时内，及时诊断和治疗效果较好，大多数不再复发。在非手术疗法中有X线监视下空气灌肠、钡剂灌肠和B超监视下水压灌肠复位疗法，空气灌肠复位已被长期广泛应用，复位率可高达95%。 首先取气囊导尿管，石蜡油润滑后插入患儿直肠内，连接自动控制压力结肠灌注器，患儿取平卧位，家长固定患儿肩部和大腿根部，X线透视下经导尿管往直肠内注入气体，可以看见肠套叠肿块影逐渐向回盲部退缩，即小肠和大肠交界部位，直到肿块影完全消失，气体进入小肠提示肠套叠已复位成功。选择手术疗法包括以下情况： 1、经空气加压灌肠等非手术复位未成功患儿； 2、如果发病时间超过24-48小时，存在严重脱水、精神萎靡、高热或休克等症状，查体有高度腹胀，腹部明显压痛、肌紧张，怀疑腹膜炎、肠坏死患儿； 3、X线监视下空气灌肠提示为小肠套叠； 4、高度怀疑为继发性肠套叠患儿，部分患儿可在腹腔镜下行肠套叠复位术，手术创伤小、术后恢复快。

消化道分为上消化道和下消化道，引起消化道出血的原因主要包括： 1、上消化道出血：常见原因为食道和胃底静脉破裂出血、胃溃疡、十二指肠球部溃疡和憩室炎、胃肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道肿块等； 2、下消化道出血：肛门疾病，如痔、肛裂、肛瘘、肛管肿瘤等，结肠疾病如结肠憩室、结核性结肠炎、结肠肿块、非特异性溃疡性结肠炎等，小肠疾病如出血性肠炎、出血坏死性肠炎、小肠憩室炎、肠套叠、小肠肿瘤等，均可引发消化道出血。

肠套叠指孩子部分肠管及肠系膜套入邻近肠管所导致肠梗阻。该病是婴幼儿时期较常见急腹症之一，大约有一半以上患儿年龄在1岁内，80%年龄在2岁内，男孩比女孩多见。急性肠套叠的症状主要包括腹痛、呕吐、血便和腹部包块。首先针对腹痛，孩子一般表现阵发性、规律性发作，每次可持续10-20分钟左右，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解、孩子安静，之后反复发作。所以对于小月龄孩子，因不能准确描述腹痛，可能表现只是间断性哭闹，一般会较剧烈、难以安抚，这时需警惕孩子肠套叠可能。另外发病早期往往易出现呕吐表现，一般为反射性，孩子呕吐，后期可能呕吐物里含有胆汁。 肠套叠后期，可能呕吐粪便样液体，这时说明孩子已有肠梗阻。除此外血便是肠套叠最常见，也是最重要症状。大部分孩子发病后的6-12个小时内可排出果酱样黏液血便，或在医生做直肠指诊时发现血便，最后孩子也可能有腹部包块，多数在右上腹肋骨下，可触摸包块。孩子在疾病早期，全身症状可能没有，全身状况较好，一般没有发热。随疾病进展、病情加重，孩子开始出现高热、嗜睡、昏迷，甚至休克等相关表现。所以可根据上述表现，初步判断肠套叠可能。如果怀疑肠套叠，要及时带孩子就医确认情况。

腹痛是小儿时期最常见的症状之一，引起腹痛的原因较多，因此需根据病因进行对症治疗。腹痛的病因包括器质性或功能性、腹腔内的病变或肠胃的病变、内科疾患或外科疾患。而对于不同年龄阶段的小儿，腹痛发生的原因亦不同。三岁内的小儿常无法准确表达自身感受，其主要表现包括哭闹不安、呕吐等。最常见的有肠痉挛、肠套叠，而存在疝气的孩子较易发生嵌顿性疝： 1、若小儿出现肠痉挛，部分群体可出现短暂性疼痛，疼痛较剧烈时可对症使用解痉药，无需过于紧张及过分治疗； 2、若小儿肠套叠的部位为嵌顿性疝时，则需及时前往外科进行治疗； 3、年长儿较常见的腹痛包括胃炎、胃溃疡，其常与饮食有关，某些孩子可出现饭前疼、饭后或饥饿时疼。此时应及时带孩子进行幽门螺杆菌的测试，检查有无幽门螺杆菌的感染。在此基础上，再针对胃炎、胃溃疡或幽门螺杆菌进行抗感染的治疗； 4、先腹痛后发热的孩子，应及时进行详细的体格检查，警惕有无外科急腹症，如阑尾炎。若为阑尾炎，无法保守治疗的患儿应及时进行外科手术治疗； 5、若孩子先发烧后腹痛，其常见于肠道外的感染，如上呼吸道感染、扁桃体炎、咽峡炎、肺炎，同时还可引起肠系膜淋巴结炎，此时应及时进行抗感染治疗，则腹痛的症状也可随之缓解，因此对症处理即可。

结核性腹膜炎为结核病，需进行有效的抗结核治疗。结核性腹膜炎属肺外结核，可用一线抗结核药物，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗，疗程需按照肺外结核标准，至少治疗12-15个月。 临床除单纯应用抗结核药物外，还需进行抽腹水治疗。若患者腹腔内水分较多，未积极处理及引流，可导致严重的腹膜粘连，容易形成肠梗阻、肠绞痛、肠套叠等。因此患者积极进行抗结核治疗的同时需进行腹腔引流，放置引流管，将腹水尽早引出，避免腹膜粘连。

讲解医师：石念  （主治医师）
就职单位：武汉市中心医院疝与腹壁外科
小儿得了肠套叠不可怕，现在从治疗手段上，空气灌肠复位是治疗肠套叠有效的方法，通过细细的管子插到肛门里面，用一定的气压使套叠的肠管进行复位，治疗效果非常理想，使孩子痛苦能够得到有效的缓解，孩子承受的创伤也比较小。如果在空气灌肠复位不成功的情况下，手术是治疗肠套叠唯一的方法，及早进行手术干预，避免肠管坏死引起严重的后果。

急性肠梗阻的诊断需根据病史、症状、体征和相关的理化检查。肠梗阻患者，临床上可见明显的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门不排气等症状，且存在肠扭转、肠套叠、肠系膜血管病变等病史。若患者存在腹腔手术病史或肠道肿瘤导致肠内容物通过障碍，为继发性肠梗阻。若梗阻开始为不完全性症状，逐渐加重，此类多为慢性肠梗阻。急性肠梗阻查体会出现明显的腹部膨隆，可出现胃肠型蠕动波，有明显压痛。 如果肠梗阻变化绞窄或坏死，通常会出现腹膜刺激征，出现压痛、反跳痛或肌紧张，叩诊可有移动性浊音。此外，相关化验检查可发现白细胞升高，伴内环境紊乱或腹部可发现肠管不同程度的扩张，发现气液平呈阶梯状排列，而绞窄性肠梗阻还可发现孤立、胀大的肠袢。

讲解医师：王之浩  （住院医师）
就职单位：聊城市东昌府人民医院普外科
小儿肠套叠添加辅食，必须要遵照循序渐进的原则，不能操之过急，添加一种新食品必须等前一种食品适应之后再添加，一般需要5-7天的适应期，一般不能同时添加几种新食物。另外预防小儿肠套叠我们添加食物的量应该从少量开始，逐渐增加，如喂食蛋黄，可以先试喂1/4，等5天之后可以为1/2，等2个周之后可以为一整个。食物也应该从稀到稠，比如说先喂一些米汤，再给一些米糊，再给一些米粥，从这个流质到半流质，再到固体的食物。

小儿便秘推拿手法有揉天枢穴、揉龟尾穴、摩腹、推下七节骨。揉天枢穴是在肚脐旁开两寸按揉；揉龟尾在尾骨骨端按揉；摩腹是绕脐用四指或掌面摩腹；推下七节骨是从第四腰椎到尾骨端。小儿便秘分为实证和虚证，临床中推拿手法需辨证使用。小儿推拿治疗单纯性便秘疗效较好，虚症推拿配合中药疗效更好。小儿先天性的巨结肠、肠套叠等情况，需到儿科就诊，推拿只能做为辅助治疗。

大便如同果冻样血块通常有三种原因，具体如下： 1、儿童出现肠套叠时，可出现腊肠样腐块或果酱样大便，并且伴有阵发性腹痛； 2、肛门与直肠间连接部分称为齿线，其内包含较多腺体称为肛窦，可分泌黏液，此种黏液表现形态与果冻类似。若大便次数增多，此腺体可分泌黏液防止粪便划伤肠管，起到一定保护作用，因此大便次数增多可导致大便出现果冻样物质； 3、患者需警惕是否为肿物出现，此类疾病通常较重。