支气管扩张

慢性阻塞性肺疾病患者的用药以支气管扩张剂为基础，包括短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂。对于此类患者而言，维持用药即长期应用的药物，通常包括以下几种：1、长效支气管扩张剂：通常是吸入制剂，包括长效β2受体激动剂，比如福莫特罗、沙美特罗、维兰特罗、茚达特罗，还有抗胆碱能药物，比如噻托溴铵、乌美溴铵、格隆溴铵；2、联合制剂：指吸入糖皮质激素联合β2受体激动剂的联合制剂，比如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松；3、闭合三联制剂：即吸入糖皮质激素联合两种支气管扩张剂的联合制剂，指将三种药物放在一个装置中进行吸入，包括布地奈德、格隆溴铵和福莫特罗，称为布地格福吸入剂；糠酸氟替卡松、维兰特罗和乌美溴铵联合制剂，称为氟替美维吸入剂。

讲解医师：于棉荣  （主任医师）
就职单位：中国康复研究中心北京博爱医院急诊科
支气管扩张是指直径大于2㎜中等大小的近端支气管。由于管壁和弹性组织的破坏，引起的异常的扩张。主要的症状就是慢性的咳嗽，咳大量的脓性痰，或者是反复地咯血。内科的治疗，首先是控制感染，保持引流的通畅，这样利于痰液的咳出，必要的时候要采取手术治疗。内科治疗一般要注意戒烟、避免受凉、加强营养、纠正贫血、增强体质、预防呼吸道感染。具体的药，首先对于支气管扩张的病人要用祛痰药，比如可以用盐酸氨溴索，支气管舒张剂，主要可以用β2受体的激动剂，或者异丙托溴铵喷雾吸入，还有氨茶碱口服，这些都利于痰液的排出。内科进一步的治疗控制感染也特别重要，是急性感染期的主要治疗措施。根据病人的症状体征和痰液的性状，必要的时候要参考细菌培养及药敏的结果选用抗菌素。如果病人比较轻，就用阿莫西林或者一、二代头孢菌素。也可以用喹诺酮类的，或者磺胺也有效果。那严重的病人，尤其有假单胞菌属细菌感染，这时肯定需要静脉用药。比如可以用头孢他啶、头孢吡肟，如果合并厌氧菌感染，可以加甲硝唑或替硝唑、克林霉素等等。还可以加强抗感染，总之治疗要及时。

杵状指又称鼓槌指，发生在手指末端，表现为手指增宽、增厚，指甲突出，整个手指呈杵状。杵状指可能是由于手指末端组织缺氧，引起代偿性毛细血管增生、软组织肥大、结缔组织增生，杵状指的形成多半和缺氧有关系。常见原因包括下面几方面： 1、青紫型先天性心脏病：如法洛四联症、完全性肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁等； 2、呼吸系统疾病：最常见的是肺部慢性疾病和肺部肿瘤，如特发性肺纤维化、肺结核、肺气肿、脓胸、支气管扩张等，这些疾病长期存在可导致肺内分流，也可以引起杵状指； 3、消化系统疾病：如克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、肠结核、阿米巴痢疾等，也可导致杵状指； 4、其它：特发性骨关节病以及某些中毒，如砷中毒、酒精中毒等，还可以见于营养障碍性疾病。 总之，杵状指和缺氧有关，应该明确原因，对因治疗。

讲解医师：樊茂蓉  （主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院呼吸科
支气管扩张一般不会引起胸疼，如果咳嗽比较剧烈，可以出现牵涉性胸疼。在这种情况下，一般不需要特别治疗胸疼，随着支气管扩张症状的逐渐缓解，咳嗽症状的逐渐缓解，胸疼就会逐渐缓解。支气管扩张患者合并肺部感染的时候，如果波及了胸膜，也会引起胸疼，在这种情况下主要是抗感染治疗，如果由细菌感染引起，一般支气管扩张的患者可以有铜绿假单胞菌的感染，选用能够覆盖铜绿假单胞菌的抗生素进行抗感染治疗，比如青霉素类的哌拉西林、他唑巴坦，头孢青霉素类的头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠等药物进行抗感染治疗。\n如果是支原体、衣原体等非典型病原菌感染引起，可以选用喹诺酮类抗生素，但是要18岁以上的成人才可以使用，比如莫西沙星、甲磺酸左氧氟沙星等，也可以用大环内酯类抗生素进行治疗，比如阿奇霉素、红霉素等，如果支气管扩张，咳嗽比较剧烈，也可以适当用镇咳的药物，比如复方磷酸可待因、复方甘草口服液等，这种药物不能频繁使用，容易引起痰黏稠不好咯出。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
支气管扩张的治疗用药包括对基础疾病的治疗，还有控制感染、改善气流受限、清除气道分泌物，还可以应用免疫调节剂，另外如果有咯血要针对咯血进行治疗。\n抗感染的药物应用于支气管扩张，出现痰量增多或脓性成分增多等急性感染征象时，根据痰培养和药敏的结果，可以指导抗生素的应用于无铜绿假单胞菌感染高危因素的病人应立即经验性使用针对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，如氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、莫西沙星、左氧氟沙星等药物。\n对于存在铜绿假单胞菌高危因素的病人可以选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林和他唑巴坦，头孢哌酮、舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类药物可单独应用或联合应用。\n对于慢性咳脓痰的病人还可考虑使用疗程更长的抗生素，改善气流受限通常建议使用长效的支气管舒张剂，包括长效β2受体激动剂和长效抗胆碱的药物，长效β2受体激动剂以沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗和维兰特罗为代表。长效的抗胆碱能的药物以噻托溴铵、乌美溴铵和格隆溴铵为代表。另外还可以使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂，如布地奈德福莫特罗和氟替卡松、沙美特罗。\n清除气道分泌物包括物理排痰和化痰药物，化痰药物包括黏液溶解剂、痰液促排剂和抗氧化剂等。所用药物有乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桉柠蒎肠溶软胶囊、免疫调节剂。使用一些促进呼吸道免疫增强的药物，如细菌细胞壁裂解产物，可以减少支气管扩张病人的急性发作。部分支气管扩张病人可以长期使用14环、15环大环内酯类的抗生素。

支气管的正常形态分布如树枝状，自中心向远端逐渐变细，而支气管病理性扩张时，远端支气管增粗并超过近端支气管。CT检查可确诊支气管扩张，检查中发现支气管柱状扩张、囊状扩张、曲张。柱状扩张，即是支气管病理性扩张，其CT表现包括： 1、轨道征：CT扫描与支气管走形方向平行，增厚的管壁呈现平行的轨道样； 2、印戒征：CT扫描与支气管走形方向垂直，支气管增粗且超过支气管伴行动脉，正常支气管与支气管伴行动脉比例是0.6-0.7。

临床上很关注痰的颜色和痰量，一般黄绿色痰提示有细菌感染，血痰往往提示支气管扩张、感染、肺癌、结核等，喉中胶冻样痰提示克雷伯杆菌感染。吐黑痰一般没有太多特异性，很可能与以前吸烟有关，也可能与最近吸入脏空气有关，比如汽车尾气、严重的雾霾空气。吸入这些物质后刺激气道分泌黏痰，并与这些物质进行混合，然后通过气管、支气管上皮细胞，纤维运动、逐渐排出体外。由于这些物质本身很脏，所以痰成为黑色。如果持续黑痰，应该及时就医，排除肺脏其它疾病，比如慢阻肺、哮喘、感染、肺癌等。这些病戒烟以后，其发病呈下降趋势，但短期内仍然高于不吸烟人群，所以持续黑痰仍需及时就医。

咳嗽出血临床称为咳血，部分为痰中带血，是呼吸系统疾病中较多见的症状，主要见于以下疾病： 1、肺结核：可伴有消瘦、午后低热、盗汗等症状，通过胸片或痰结核菌培养明确诊断； 2、支气管扩张：除咳血外，还伴有长期咳嗽咳痰，可通过CT检查诊断； 3、肺癌：可伴有形体消瘦，但无其他特异性症状，吸烟者肺癌患病率较高。

慢阻肺是呼吸系统的常见疾病，全称是慢性阻塞性肺疾病，经常用英文字头COPD表示。表现是呼吸困难、咳嗽、咳痰，因为包括慢性支管炎和肺气肿。治疗情况下，一般通常跟吸烟关系密切，所以第一位的治疗要戒烟。 另外，要针对气道阻塞的情况，可以采用部分支气管扩张剂，比方β受体兴奋剂和抗胆碱能的药物，还有茶碱类的都可以用。特别有部分外周血的嗜酸细胞比较高，尤其合并有哮喘、过敏等情况，可以用带激素吸入治疗，缓解期时要进行康复治疗。

二氧化硫中毒的治疗 ： 1、急性的二氧化硫中毒，如果在现场，首先应脱离环境，一定要在没有二氧化硫的环境下才能谈治疗。否则，连抢救人员都一起中毒了； 2、氧疗，高流量的上氧，有肺水肿者必须要上呼吸机，需要住院治疗，氧疗是很重要的； 3、因为是肺水肿，给予大剂量的激素，剂量比常规的剂量要大，500mg、1000mg的甲强龙。还有支气管扩张剂，因为形成了呼吸道的水肿和烧灼伤，气管的狭窄，一般要用支气管的扩张剂把支气管扩张； 4、对症支持治疗，比如说造成了ARDS、急性肺损伤，我们可以用血液滤过、营养治疗之类的方法进行治疗。