伍卫刚

肩袖间隙分裂治疗上首先采用非手术治疗，比如制动、口服消炎镇痛药以及物理治疗。经过保守治疗一段时间，大部分患者可以得到满意治疗。少数患者可能经过2个月以上非手术治疗无效，盂肱关节可能不稳定或者出现关节挛缩。对于陈旧性肩袖间隙分裂，少数患者可能并存喙肩弓撞击，即肩峰撞击症。此时则建议患者进行关节镜下微创手术修补，从而获得比较满意的疗效。 肩袖间隙通常是由疏松结缔组织构成，连接冈上肌和肩胛下肌，间隙前方有喙肱韧带。肩袖间隙分裂通常是肩袖间隙组织顺着肌腱纤维方向纵行撕裂，而肩袖间隙是肩袖结构薄弱部位，一旦发生分裂，冈上肌和肩胛下肌在上臂上举过程中合力作用会减弱，肱骨头在肩胛盂固定力量也会下降，容易使盂肱关节发生松弛、滑脱。盂肱关节不稳定又可以造成肩胛下滑囊炎症和粘连，进一步发生关节挛缩。

肩周炎和肩袖撕裂区别如下： 1、肩周炎即粘连性肩关节囊炎，通常是上肢主动活动、被动活动都受限。核磁共振上可以看到肩袖肌腱连续完好，但肩关节滑囊组织容易出现水肿、增生，而炎性改变非常明显； 2、肩袖撕裂或肩袖损伤患者上肢主动活动受限，但通常被动活动可以进行。核磁共振上可以明确看到肩袖肌腱损伤连续性中断，特殊情况下肩袖损伤。同时会合并肩关节囊炎、肩袖损伤，也会出现主动活动和被动活动都受限的情况，此时一定要进行核磁共振进行进一步判断。 对于老年肩关节疼痛患者，区分肩周炎和肩袖撕裂非常重要，也非常必要。肩周炎是以前的俗称，目前常之为粘连性肩关节囊炎或者冻结肩，与肩袖撕裂是目前导致肩关节疼痛最常见的原因，非常容易混淆，有时两者甚至会共存，更难区分。

对于单纯前交叉韧带断裂，可采用关节镜下微创重建方案，因此早期建议术后0-4周可能在支具保护下使膝关节伸直位，开始的时候是部分负重扶拐行走，活动角度也是从0°逐渐屈、伸膝关节，增加到90°，特别是1个月内不要超过90°。 活动也是先从被动训练逐渐到主动训练肌力，包括股四头肌的伸直腿锻炼还有比较重要的踝泵训练，可收缩小腿肌肉、促进静脉回流，有利于避免深静脉血栓的发生，也有利于肿胀消退。 而在0-4周之后开始部分负重，逐渐过渡到完全负重，以及逐渐增加屈膝关节活动度，股四头肌肌力锻炼再进一步增加。 在7-16周之后开始完全负重，可以脱拐、独立行走，进一步增加肌力训练，然后再开始逐渐考虑由慢走到逐渐快走，逐渐恢复体育训练。 膝关节韧带断裂术后康复训练方案对于每个患者并不一样，根据每个人韧带断裂情况，到底是前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带还是后外侧角韧带断裂，还是韧带都断裂，决定手术方案的不同，术后康复方案也就不同。此外还要看有没有伴有骨折系列问题，可能比较复杂。综上所述，术后康复训练要根据每个患者损伤情况、手术修复情况、个体化方案，进行逐步的术后康复训练。

膝关节韧带断裂是否一定要手术，主要取决于韧带损伤情况、损伤程度、膝关节稳定性。如果是单纯内侧副韧带损伤，没有明显外翻畸形，特别是股骨端侧撕裂，一般考虑手术治疗。如果有胫骨侧韧带损伤、外翻畸形，愈合能力相对比较差，通常建议手术治疗，甚至可能需要进行截骨手术，并调整力线，以利于内侧副韧带愈合。对于单纯前交叉韧带损伤老年患者，通常可采取保守治疗，不一定要进行手术。 年轻、对于运动功能要求较高的患者，前交叉韧带损伤伴有关节不稳定，如果保守治疗后关节不稳定，同时要做高强度运动，可能会继发性损伤半月板或者关节软骨，此时也建议进行手术治疗。对于后交叉韧带损伤，如果存在明显不稳定，比如Ⅱ-Ⅲ损伤度后，抽屉试验阳性或者行走活动能力有影响，则建议进行手术治疗。后交叉韧带损伤，只有Ⅰ-Ⅱ度不稳定损伤，但没有很明显不稳定，可以考虑先进行保守治疗。后外侧角损伤或多处韧带严重损伤，一般建议手术治疗，可能会取得更为满意的效果。

膝关节韧带损伤手术的规模大小，根据损伤韧带程度、是否存在多韧带损伤决定。目前运动医学或者手术基本上都是采用关节镜下微创手术重建，手术损伤相对较小，特别是膝关节前交叉韧带、后交叉韧带，都是通过小切口关节镜下微创手术进行韧带重建，损伤都比较小，恢复起来相对会比较快。 内侧的副韧带损伤也是在小切口开放下进行修补，损伤相对也比较小。后外侧角损伤或者陈旧内侧副韧带损伤，微创的小切口可能不一定能够解决问题，通常需要稍微大一点的切口进行骨隧道建立，并进行韧带重建，因此，韧带损伤越多，需要处理的越多，手术创伤相对越大，术后需要的恢复时间也越长。

膝关节半月板撕裂手术现在基本上采用关节镜下微创手术，损伤已经得到很大程度的减少，因此护理起来相对也会比较方便。基本护理措施应该包括患者手术部位或骨性突起部位的皮肤应该适当保护，避免发生压疮。患肢可以适当抬高，以促进静脉回流，下肢或者患膝可以局部应用弹力绷带进行固定加压，有助于肿胀消退，也可以局部进行冷敷。 同时还要观察肢体末梢血运，观察皮肤色泽、温度和运动感觉等情况，以避免发生静脉血栓或者血管神经的问题，切口护理也是非常重要的内容。需要保持手术切口干燥、洁净，定期进行伤口消毒。同时还要指导患者进行合理饮食，包括增加蛋白类物质的摄入，多吃高蛋白饮食，有利于伤口愈合。同时很重要的一点是要避免抽烟等不良习惯，可以促进半月板修补后半月板伤口愈合，按医生给予康复锻炼计划进行指导康复锻炼，也有助于关节的功能恢复。

膝关节置换术后康复锻炼非常重要，可直接影响患者术后功能恢复，包括关节活动度、伸直、屈膝角度活动、患者行走步态姿势等。康复锻炼主要包括膝关节活动度训练、伸直关节训练，适当按压膝关节或者在膝关节上方放置重物以施加适当压力，可让膝关节得到伸直，从而达到训练膝关节伸直的目的。 屈膝关节训练一般有两种，即患者主动屈膝，可达到增加膝关节活动度目的，以及他人或者有专用机器帮助患者，达到屈膝锻炼的目的。除膝关节活动度训练外，还可以进行关节肌力活动锻炼，包括股四头肌训练，主要是伸直腿抬高以锻炼股四头肌。此外，还有踝泵训练，屈伸踝关节，收缩小腿肌群，主要目的是促进静脉血液回流，减少肢体肿胀以及降低深静脉血栓发生风险，同时增加小腿肌肉力量。 除上述几种锻炼外，还有比较重要的训练，即步态训练。一般做完手术后患者多伴有心理恐惧，不敢完全踩下去。因此，开始走路时总是会有跛行步态。通常开始要求患者按正常步态行走，宁可慢也要准确，不能跛行。患者如果开始进行功能锻炼时有步态跛行的现象，一旦形成习惯以后纠正起来非常困难。而跛行时假体会承受很大冲击力，增加磨损，反而会减少假体寿命。因此，建议患者术后康复时适当使用消炎镇痛药，或进行冷敷，有助于缓解疼痛、肢体肿胀，从而更好的得到康复效果。

膝关节韧带损伤多见于交通事故、高处坠落等意外情况，需要平常注意安全。运动时易造成膝关节韧带损伤，特别多见于运动落地时。因此，一般建议前掌着地，并且应该膝关节稍微弯曲，把躯干微向前倾，有利于缓冲着地力量，减少膝关节韧带损伤，预防膝关节韧带损伤的措施具体如下： 1、运动前要做好热身运动，使关节先活动开； 2、不要在疲劳状态下进行运动，反应迟钝时动作容易不协调，可能导致扭伤； 3、加强下肢膝关节周围肌肉力量训练，保证膝关节稳定和灵活； 4、运动中一定要注意避免粗暴冲撞造成意外损伤； 5、注意膝关节保暖，避免膝关节受冷； 6、避免膝关节过度劳累，尽量不要做膝关节反复或者持续下蹲运动； 7、身体过于肥胖者应该适当减轻体重，过度肥胖同时做运动时容易损伤膝关节韧带； 8、进行体育锻炼时，可能需适当控制运动量，避免超负荷，可能要循序渐进提高锻炼活动量。 通过以上注意事项，多数可以避免造成严重韧带损伤。

膝关节韧带损伤之后最严重的是韧带软组织周围、关节周围软组织肿胀，以及韧带断裂，膝关节韧带损伤需要做的检查具体如下： 1、目前最明显、最确切的辅助检查方案是核磁共振检查，可比较清晰反映韧带断裂、撕裂情况，看到周围软组织肿胀情况，同时可以看到骨组织损伤情况； 2、根据患者损伤情况，有时也会加上X光片判断骨组织、下肢力线情况，从而为手术治疗方案提供信息； 3、如果涉及到骨组织，比如骨折、撕脱骨折、骨组织异常，也会进一步做CT检查，CT对骨组织显示会判断更为准确； 4、如果存在严重损伤，比如交通事故或高处坠落导致多韧带损伤，则需要排除有没有合并血管神经损伤，可能要做下肢动静脉B超检查，明确有没有血管损伤，甚至有可能需要做CTA，即血管造影判断有没有血管损伤。有时候会合并神经损伤，这时可能会做肌电图等检查，有助于判断局部损伤情况。因此，不仅包括韧带，可能还要合并骨组织、血管、神经等检查。除了上述辅助检查，专科体格检查也非常重要，比如前交叉韧带损伤，会做前抽屉试验、Lachman试验，判断有没有前交叉韧带损伤、有没有膝关节不稳定。通过后抽屉试验可判断有没有后交叉韧带损伤和膝关节稳定性程度，通过侧方应力试验可判断有没有侧副韧带损伤等系列体格检查，有助于判断患者损伤情况。

膝盖韧带重建分为前交叉韧带重建、后交叉韧带重建、内侧副韧带重建以及后外侧角复合体重建等一系列韧带重建，不同韧带重建或者多组韧带损伤修复后重建，术后的康复锻炼效果、方案都不一样。因此要根据患者情况进行适当锻炼，最好是咨询主刀医生方案。基本锻炼方案一般都是术后早期可能要适当制动、保护关节，先让膝关节进行一定程度的恢复，同时在制动过程中，可能要锻炼膝关节周围肌肉力量，比如股四头肌直腿抬高训练、小腿收缩的踝泵训练，促进静脉回流，减少深静脉血栓等。同时适当可以推移髌骨，避免髌骨粘连，影响关节活动度。 膝关节制动之后，通常在术后3周之后，逐渐开始进行膝关节活动度训练，包括主动屈伸膝关节活动、膝关节逐渐屈膝锻炼的角度也从0°逐渐增加到90°，然后再从90°逐渐增加到110°、120°。除屈伸关节和活动度锻炼，还可以进行负重行走锻炼，一般早期开始扶拐部分负重锻炼，从部分负重逐渐过渡到完全负重锻炼方法。根据患者每个人的耐受情况、韧带损伤情况，从部分负重到完全负重过程进展有所区别，要根据每个人情况进行。 一般通常在2-3个月之后，膝关节韧带得到一定康复，在一定程度愈合之后，开始适当增强关节耐受力、关节负荷、下肢力量运动训练。早期一般开始从慢走到逐渐快走，再从慢跑逐渐增加跑步活动量，然后再从折返跑到变向，一步一步甚至恢复到高强度体育训练。通过一系列康复训练，希望患者得到满意的关节稳定性，满意的肢体运动功能。