伍卫刚

肩袖间隙分裂治疗上首先采用非手术治疗，比如制动、口服消炎镇痛药以及物理治疗。经过保守治疗一段时间，大部分患者可以得到满意治疗。少数患者可能经过2个月以上非手术治疗无效，盂肱关节可能不稳定或者出现关节挛缩。对于陈旧性肩袖间隙分裂，少数患者可能并存喙肩弓撞击，即肩峰撞击症。此时则建议患者进行关节镜下微创手术修补，从而获得比较满意的疗效。 肩袖间隙通常是由疏松结缔组织构成，连接冈上肌和肩胛下肌，间隙前方有喙肱韧带。肩袖间隙分裂通常是肩袖间隙组织顺着肌腱纤维方向纵行撕裂，而肩袖间隙是肩袖结构薄弱部位，一旦发生分裂，冈上肌和肩胛下肌在上臂上举过程中合力作用会减弱，肱骨头在肩胛盂固定力量也会下降，容易使盂肱关节发生松弛、滑脱。盂肱关节不稳定又可以造成肩胛下滑囊炎症和粘连，进一步发生关节挛缩。

肩周炎和肩袖撕裂区别如下： 1、肩周炎即粘连性肩关节囊炎，通常是上肢主动活动、被动活动都受限。核磁共振上可以看到肩袖肌腱连续完好，但肩关节滑囊组织容易出现水肿、增生，而炎性改变非常明显； 2、肩袖撕裂或肩袖损伤患者上肢主动活动受限，但通常被动活动可以进行。核磁共振上可以明确看到肩袖肌腱损伤连续性中断，特殊情况下肩袖损伤。同时会合并肩关节囊炎、肩袖损伤，也会出现主动活动和被动活动都受限的情况，此时一定要进行核磁共振进行进一步判断。 对于老年肩关节疼痛患者，区分肩周炎和肩袖撕裂非常重要，也非常必要。肩周炎是以前的俗称，目前常之为粘连性肩关节囊炎或者冻结肩，与肩袖撕裂是目前导致肩关节疼痛最常见的原因，非常容易混淆，有时两者甚至会共存，更难区分。

膝关节韧带损伤手术的规模大小，根据损伤韧带程度、是否存在多韧带损伤决定。目前运动医学或者手术基本上都是采用关节镜下微创手术重建，手术损伤相对较小，特别是膝关节前交叉韧带、后交叉韧带，都是通过小切口关节镜下微创手术进行韧带重建，损伤都比较小，恢复起来相对会比较快。 内侧的副韧带损伤也是在小切口开放下进行修补，损伤相对也比较小。后外侧角损伤或者陈旧内侧副韧带损伤，微创的小切口可能不一定能够解决问题，通常需要稍微大一点的切口进行骨隧道建立，并进行韧带重建，因此，韧带损伤越多，需要处理的越多，手术创伤相对越大，术后需要的恢复时间也越长。

膝关节置换术后康复锻炼非常重要，可直接影响患者术后功能恢复，包括关节活动度、伸直、屈膝角度活动、患者行走步态姿势等。康复锻炼主要包括膝关节活动度训练、伸直关节训练，适当按压膝关节或者在膝关节上方放置重物以施加适当压力，可让膝关节得到伸直，从而达到训练膝关节伸直的目的。 屈膝关节训练一般有两种，即患者主动屈膝，可达到增加膝关节活动度目的，以及他人或者有专用机器帮助患者，达到屈膝锻炼的目的。除膝关节活动度训练外，还可以进行关节肌力活动锻炼，包括股四头肌训练，主要是伸直腿抬高以锻炼股四头肌。此外，还有踝泵训练，屈伸踝关节，收缩小腿肌群，主要目的是促进静脉血液回流，减少肢体肿胀以及降低深静脉血栓发生风险，同时增加小腿肌肉力量。 除上述几种锻炼外，还有比较重要的训练，即步态训练。一般做完手术后患者多伴有心理恐惧，不敢完全踩下去。因此，开始走路时总是会有跛行步态。通常开始要求患者按正常步态行走，宁可慢也要准确，不能跛行。患者如果开始进行功能锻炼时有步态跛行的现象，一旦形成习惯以后纠正起来非常困难。而跛行时假体会承受很大冲击力，增加磨损，反而会减少假体寿命。因此，建议患者术后康复时适当使用消炎镇痛药，或进行冷敷，有助于缓解疼痛、肢体肿胀，从而更好的得到康复效果。

膝关节韧带损伤多见于交通事故、高处坠落等意外情况，需要平常注意安全。运动时易造成膝关节韧带损伤，特别多见于运动落地时。因此，一般建议前掌着地，并且应该膝关节稍微弯曲，把躯干微向前倾，有利于缓冲着地力量，减少膝关节韧带损伤，预防膝关节韧带损伤的措施具体如下： 1、运动前要做好热身运动，使关节先活动开； 2、不要在疲劳状态下进行运动，反应迟钝时动作容易不协调，可能导致扭伤； 3、加强下肢膝关节周围肌肉力量训练，保证膝关节稳定和灵活； 4、运动中一定要注意避免粗暴冲撞造成意外损伤； 5、注意膝关节保暖，避免膝关节受冷； 6、避免膝关节过度劳累，尽量不要做膝关节反复或者持续下蹲运动； 7、身体过于肥胖者应该适当减轻体重，过度肥胖同时做运动时容易损伤膝关节韧带； 8、进行体育锻炼时，可能需适当控制运动量，避免超负荷，可能要循序渐进提高锻炼活动量。 通过以上注意事项，多数可以避免造成严重韧带损伤。

对于单纯前交叉韧带断裂，可采用关节镜下微创重建方案，因此早期建议术后0-4周可能在支具保护下使膝关节伸直位，开始的时候是部分负重扶拐行走，活动角度也是从0°逐渐屈、伸膝关节，增加到90°，特别是1个月内不要超过90°。 活动也是先从被动训练逐渐到主动训练肌力，包括股四头肌的伸直腿锻炼还有比较重要的踝泵训练，可收缩小腿肌肉、促进静脉回流，有利于避免深静脉血栓的发生，也有利于肿胀消退。 而在0-4周之后开始部分负重，逐渐过渡到完全负重，以及逐渐增加屈膝关节活动度，股四头肌肌力锻炼再进一步增加。 在7-16周之后开始完全负重，可以脱拐、独立行走，进一步增加肌力训练，然后再开始逐渐考虑由慢走到逐渐快走，逐渐恢复体育训练。 膝关节韧带断裂术后康复训练方案对于每个患者并不一样，根据每个人韧带断裂情况，到底是前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带还是后外侧角韧带断裂，还是韧带都断裂，决定手术方案的不同，术后康复方案也就不同。此外还要看有没有伴有骨折系列问题，可能比较复杂。综上所述，术后康复训练要根据每个患者损伤情况、手术修复情况、个体化方案，进行逐步的术后康复训练。

膝关节韧带断裂是否一定要手术，主要取决于韧带损伤情况、损伤程度、膝关节稳定性。如果是单纯内侧副韧带损伤，没有明显外翻畸形，特别是股骨端侧撕裂，一般考虑手术治疗。如果有胫骨侧韧带损伤、外翻畸形，愈合能力相对比较差，通常建议手术治疗，甚至可能需要进行截骨手术，并调整力线，以利于内侧副韧带愈合。对于单纯前交叉韧带损伤老年患者，通常可采取保守治疗，不一定要进行手术。 年轻、对于运动功能要求较高的患者，前交叉韧带损伤伴有关节不稳定，如果保守治疗后关节不稳定，同时要做高强度运动，可能会继发性损伤半月板或者关节软骨，此时也建议进行手术治疗。对于后交叉韧带损伤，如果存在明显不稳定，比如Ⅱ-Ⅲ损伤度后，抽屉试验阳性或者行走活动能力有影响，则建议进行手术治疗。后交叉韧带损伤，只有Ⅰ-Ⅱ度不稳定损伤，但没有很明显不稳定，可以考虑先进行保守治疗。后外侧角损伤或多处韧带严重损伤，一般建议手术治疗，可能会取得更为满意的效果。

膝盖韧带重建分为前交叉韧带重建、后交叉韧带重建、内侧副韧带重建以及后外侧角复合体重建等一系列韧带重建，不同韧带重建或者多组韧带损伤修复后重建，术后的康复锻炼效果、方案都不一样。因此要根据患者情况进行适当锻炼，最好是咨询主刀医生方案。基本锻炼方案一般都是术后早期可能要适当制动、保护关节，先让膝关节进行一定程度的恢复，同时在制动过程中，可能要锻炼膝关节周围肌肉力量，比如股四头肌直腿抬高训练、小腿收缩的踝泵训练，促进静脉回流，减少深静脉血栓等。同时适当可以推移髌骨，避免髌骨粘连，影响关节活动度。 膝关节制动之后，通常在术后3周之后，逐渐开始进行膝关节活动度训练，包括主动屈伸膝关节活动、膝关节逐渐屈膝锻炼的角度也从0°逐渐增加到90°，然后再从90°逐渐增加到110°、120°。除屈伸关节和活动度锻炼，还可以进行负重行走锻炼，一般早期开始扶拐部分负重锻炼，从部分负重逐渐过渡到完全负重锻炼方法。根据患者每个人的耐受情况、韧带损伤情况，从部分负重到完全负重过程进展有所区别，要根据每个人情况进行。 一般通常在2-3个月之后，膝关节韧带得到一定康复，在一定程度愈合之后，开始适当增强关节耐受力、关节负荷、下肢力量运动训练。早期一般开始从慢走到逐渐快走，再从慢跑逐渐增加跑步活动量，然后再从折返跑到变向，一步一步甚至恢复到高强度体育训练。通过一系列康复训练，希望患者得到满意的关节稳定性，满意的肢体运动功能。

髋关节置换手术后，部分特殊动作即脱位动作需要避免。临床遇到最多的两个脱位动作为前脱位以及后脱位，其根据手术入路也有区别。目前手术最多选择后外侧入路，因此发生后外侧脱位的可能性最多，如果选择前入路，则前脱位的可能性更大。因此，根据手术入路不同患者需避免的坐姿也不一样。 目前多数髋关节置换手术后可能采用后外侧入路，后方脱位是最大的风险。因此一般要求患者避免内旋、内收、过度屈曲髋关节。坐位时保持膝关节低于或等于髋部，且不宜久坐，也不宜坐过低的椅子、沙发，避免交叉腿和踝关节，即避免过度髋关节前弯，伸则不要超过90°。坐时身体向后稍倚靠，腿向前稍伸，且双足适当地分开，保持一定距离；而如果是选择前方入路，前脱位风险相对就比较高。此时则建议避免外旋、外展、后伸髋关节，坐位的时候避免盘腿或翘二郎腿。

半月板缝合手术后存在积液的主要原因有以下几个方面： 1、半月板缝合手术现在多数采用关节镜微创手术，关节镜手术需要在关节腔充盈生理盐水作为工作介质，因此在手术的时候需要将生理盐水灌注到关节腔内，手术后肯定会有部分生理盐水残留在关节腔内，可能是关节镜手术之后存在积液的原因； 2、手术后关节内部组织可能会稍微存在出血，出血也是比较重要积液的原因； 3、少数患者术后可能会出现轻度的滑膜炎症反应，也会产生积液。 通过一段时间的休息，随着组织的修复、愈合，积液都会逐渐被吸收。极少数患者的积液比较多或者出现反复肿胀，这时候需要进一步明确原因，如有无感染，有无慢性滑膜炎症的产生。患者需要到医院进一步就诊、检查治疗，可能需要抽取积液，并根据相应原因进行治疗。