付庆林

心脏瓣膜手术以后，如果患者术后恢复良好，且无并发症，一般术后10天左右即可出院。建议患者注意休息、避免过度劳累、饮食应清淡、忌烟酒、生活起居要有规律，尽量避免熬夜、注意睡眠。但瓣膜置换手术以后要进行抗凝，应遵守医嘱，按医生出院交代进行监测凝血酶原时间。如果凝血酶原时间无法合理保持到正常要求，则会出现抗凝过度或者抗凝不足的情况，具体如下： 1、抗凝过度：会引起出血，如脑出血风险较大，死亡率较高； 2、抗凝不足：可以导致血栓形成，如在心脏瓣膜处产生血栓，而血栓脱落以后也可以造成脑栓塞或其它栓塞。 因此，一定要监测好凝血酶原时间，一般需要测INR，且INR维持到2.0-2.8。建议患者要遵守医嘱，定期到医院复查。

人工瓣膜置换术后寿命主要有两方面，即瓣膜本身寿命和患者寿命。对于瓣膜本身，置换瓣膜有机械瓣和生物瓣。机械瓣由金属制成，寿命较长，一般不会出现问题。而生物瓣有一定寿命，随瓣膜制作技术发展，生物瓣本身寿命也在不断延长，以前是10年左右，后来是10-15年，目前最新一代的瓣膜可以达到20-30年。 在换瓣以后，由于机械瓣置换术后需要终生抗凝，所以仅需合适抗凝治疗即可。另外，监测凝血酶原时间，对患者的寿命不会有影响，除非有抗凝相关并发症。目前生物瓣置换较好的瓣膜可以达20-30年，如果瓣膜衰败，还可以再次进行瓣膜置换。因为有新的TAVR技术出现，现在也可以进行介入治疗，手术风险较小。对于年龄较大、并发症较多的患者，可以首先换生物瓣，再做TAVR治疗，对寿命影响相对越来越小。

心脏损伤有不同的程度，具体如下： 1、程度较轻：较轻的擦伤、挫伤，且只引起心脏局部水肿，经过治疗或者自然愈合后，可完全恢复，基本不留后遗症； 2、程度较重：重度心脏大血管损伤，如主动脉、肺动脉破裂、心室壁穿孔，患者会立即死亡，基本没有抢救时间。心包内的心肌组织，如果心室壁血肿，可影响心脏的收缩功能以及心脏射血。严重的心肌损伤，如心房或者心室壁穿孔，可造成心包填塞，短期内严重影响心脏血流动力学。对于心房或者心室，尤其右心室小的破口，可能有手术机会，但大的破口或者左心室破裂，大部分没有抢救时机。另外，冠状动脉大的分支血管损伤，后果也较严重。由于出血会引起心肌缺血，以后还会造成心肌梗死，所以后果较严重。

心脏瓣膜置换手术成功以后，并不代表治疗完全结束，而实际上是手术后心功能维护过程的开始。出院后的家庭护理是以使患康复和获取自我保健知识及能力为目的，主要包括生活起居、情绪调养、饮食调理、功能锻炼、合理用药及药效观察等，重点要做好以下几点： 1、服用抗凝药：术后48-72小时，应遵守医嘱按时口服抗凝药物，剂量视凝血酶原时间及活动度决定，每次服用后要记录到保健手册上，以便复查时给医生做参考。目前世界卫生组织提出口服抗凝剂检测的国际标准化，即国际标准化比值INR，瓣膜置换手术以后应该控制到INR在2.0-2.8。如果抗凝药物改变剂量，3天以后应该复查标准化比值，直到接近需要达到的指标为止。术后前6个月应该每1-2周复查一次，6个月以后改成2-3个月一次，1年以后可以2-3个月复查一次。一般应该定时每天一次口服抗凝药，可以在晚饭后或者选择固定时间，以防漏服； 2、饮食方面：营养均衡，荤素搭配，不可集中食用某一种食物，以免影响抗凝药的效果，或者增加心脏负担。服用排钾利尿剂患者，也应食用含钾较丰富的食物，如海产品、豆类、谷类、水果类等，同时避免食用太咸的食物； 3、其它：患者在家疗养期间要保持生活规律、精神愉快、心情舒畅、冷暖适宜、严防感冒、避免劳累，防止受伤、感染和传染性疾病。

心脏瓣膜置换手术以后需要进行长时间定期复查，一般出院1周到1年定期复查。主要复查有以下几项： 1、查PT，即凝血酶原时间：服用华法林的患者需要检查其凝血功能是否正常，且要根据凝血功能调整华法林剂量。一般术后查凝血酶原时间，目前均采用国际标准化比值INR，且维持到2.0-2.8，因为2.0以下或者2.8以上都有可能出现问题。2.0以下说明抗凝不足，需要加华法林剂量，而高于2.8需要减华法林剂量。因为人对药物的敏感度不同，所以每个人都有不同的适用剂量。部分人可能口服半片华法林即可，而有些患者可能需要口服3片或者4片。避免固定剂量，一定要根据化验结果进行调整； 2、复查地高辛浓度：服用强心、利尿剂的患者，如服用地高辛，需要复查地高辛浓度。另外，应注意心率，出现心率过慢，即60次/分以下要停用地高辛类药物，以防止出现心动过缓； 3、其它：检查电解质、肝肾功能、心电图、心脏彩超、胸部平片，了解患者术后的生理功能情况，以避免因为电解质紊乱而出现问题。

瓣膜置换手术有两种瓣膜，即机械瓣和生物瓣。无论是机械瓣还是生物瓣治疗手术以后都需要抗凝，一般生物瓣抗凝时间较短，半年左右，而机械瓣要终身抗凝。抗凝需要口服华法林，应注意华法林量不足，会出现血栓，但抗凝过度则会出现出血。一旦出现剧烈头疼、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏盲等症状，高度怀疑颅内出血，需要确诊CT、磁共振等检查。临床上发展迅速，24小时死亡率较高。因此，确诊后应立即停用抗凝药，应用拮抗药物，如维生素K1、凝血酶原复合物，多数患者在数小时内凝血功能可恢复正常。如果出血较多，神经系统症状持续恶化，则需要神经外科支持，行开颅手术或者穿刺引流手术。 对于开始继续抗凝的时间问题，一般颅内出血后中止抗凝的时间是治疗7-14天之后再恢复抗凝，出现瓣膜血栓的可能性和颅内出血的可能性较低。目前我国人口的抗凝强度、出血概率远小于栓塞概率，且颅内出血的死亡率和风险远高于血栓所致的脑栓塞，所以建议老年人应采用低度抗凝措施。另外，国际标准化比值INR保持在2.0-2.8。

二尖瓣瓣膜置换术后有下面几种后遗症： 1、低心排量综合征：重大瓣膜病术前心功能调整较差，手术对心脏会有较大打击，造成术后心脏收缩无力，血供不能满足全身需要； 2、瓣周瘘：指人造瓣膜和患者自身瓣环之间不正常的交通，术后瓣周瘘可以引起二尖瓣反流，其原因常由于换瓣线将脆弱的瓣环和残存的瓣叶撕裂造成。另外，瓣环钙化较重，人工瓣膜不能与瓣环进行紧密固定贴服，而与术后感染缝合技术也有关系； 3、抗凝相关并发症：人造瓣膜可以形成血栓或者血栓栓塞，与抗凝不足有关。但抗凝过度也可以造成出血，如脑出血、消化道出血等。因此口服华法林抗凝过程中要监测凝血酶原时间，保持凝血酶原时间达到正常值，一般按INR国际标准化比值衡量； 4、溶血和溶血性贫血：与心脏手术期间体外循环转机血球破坏有关，或者与机械瓣叶对血球损伤有关； 5、人造瓣膜感染：形成感染性心内膜炎； 6、脑损害：体外循环心内直视手术后，出现大脑器质性损害所引起的神经或者精神障碍； 7、继发性出血和心包栓塞：人工瓣膜置换术手术以后，也可能出现继发性出血和心包栓塞，多发生于开始抗凝治疗的早期； 8、左室破裂：一般较严重，虽然较罕见，一旦发生通常会致命。左心室壁薄弱时或过度切除、牵拉乳头肌，可能造成左室破裂。如果存在急性或者亚急性心肌梗死，尤其是老年患者，发生率相对较高。临床上采用保留二尖瓣瓣下结构的手术方式，可以降低左室破裂并发症的发生率； 9、其它：呼吸衰竭、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等。

一般心脏瓣膜置换术后咳嗽不正常，可能由下列因素引起： 1、感染：手术刺激患者抵抗力低，较容易引起感染，进而刺激呼吸道引起咳嗽； 2、心功能问题：患者术后心功能差、手术创伤，如缺血再灌注损伤、体外循环对心脏打击，都可以造成术后心功能低下、心肌损害。如果引起左心功能差、左心收缩力弱，则无法有效将血射向主动脉，从而造成左房压力增高、肺淤血。部分患者心房纤颤、心房失去收缩功能，而左心房压力较高则会引起肺淤血。由于术后心脏负担加重，患者未严格遵守医嘱，出入水量失衡，导致进水较多。另外，患者不按时服用利尿药物，会出现电解质紊乱。 上述情况均可能增加右心房压力，引起肺淤血，最终造成患者咳嗽。

心脏黏液瘤是心脏最常见的肿瘤，属于良性肿瘤。大部分长在左心房内，有一个蒂连于心房间隔的左房面，只有少数位于右心房，而位于左心室和右心室的也较罕见。 对于心脏黏液瘤的治疗方法，一般通过正中开胸切开胸骨建立体外循环，再切开心脏，通过右心房房间隔，完整取出肿瘤，包括和蒂相连的部分房间隔，以防止肿瘤残余造成复发。另外肿瘤切除以后，房间隔会造成部分缺损，通常还要用牛心包补片或者涤纶补片，补上缺损部分的房间隔。目前也可通过腔镜微创下取出心脏黏液瘤，创伤相对较小，恢复较快。 心脏黏液瘤主要危害为肿瘤堵塞二尖瓣瓣口，造成二尖瓣瓣口狭窄。另外，肿瘤质地较脆容易脱落，在脱落以后顺着血流可造成气管栓塞。如果堵塞脑血管，可能造成偏瘫。

法洛四联症是一种复杂手术，术后有时会听到心脏杂音，主要由多方面原因造成，具体如下： 1、大部分因右室流出道疏通不彻底或补片导致血流有涡流； 2、残余狭窄或者右室流出道，在肌肉切除以后表面较粗糙进而血液流动时会引起震动； 3、肺动脉瓣环狭窄需要跨环补片，可以补牛心包片、自体心包片或涤纶片。由于补片表面粗糙，顺应性较差，与人体血管自身的管壁不同，所以血流流动时会导致震动撞击补片，进而产生杂音。虽然有杂音，只要流出道狭窄、跨瓣压差较小，一般可以不用治疗。如果测跨瓣压差较高，超越50mmHg，需要再次进行疏通。