肾动脉狭窄

肾动脉狭窄主要根据影像学评估血管狭窄的程度进行最终的诊断，肾动脉狭窄常见的症状是高血压，与常见的原发性高血压不同，明确是肾动脉狭窄造成的高血压，又称继发性高血压。 高血压肾动脉的检查常用彩超，进一步检查包括CT、核磁共振、血管造影，肾动脉狭窄大于70%是手术的指征，影像学检查发现肾动脉管腔狭窄，血流改变，是诊断肾动脉狭窄的标准。

对于肾动脉狭窄患者先应进行腹部查体，医生通过听诊，可在脐周听到动脉的杂音，通常由狭窄造成，此类杂音可以源于肾动脉、肠系膜上动脉或者腹主动脉，所以听到杂音不一定代表是肾动脉狭窄。但如果肾动脉狭窄患者的腹壁较薄，则可以听到血管杂音。患者可因为出现难以控制的恶性高血压就诊，多发生于年轻人，伴随不明原因的肾功能减退，此时应首选腹部超声检查，尤其是肾动脉超声检查，因为肾动脉超声不会加重肾脏负担。当肾脏超声已经近乎明确肾动脉狭窄，而且狭窄率较高时，建议患者进行肾动脉CTA检查。肾动脉CTA检查需使用造影剂，会加重肾脏负担，所以CTA并不是首选检查，而是先进行超声筛查，进而通过CTA明确是否存在狭窄以及狭窄部位。但并不是所有肾动脉狭窄的患者都需要进行手术，需分别进行肾脏的核素扫描，明确每个肾脏各自的功能，判断患侧肾脏是否具有挽救的价值。

肾动脉狭窄病因包括动脉硬化、高血压、免疫系统疾病、先天肌发育不良。免疫系统疾病和肌发育不良多见于年轻人或中年人，大部分为免疫系统问题。自身有免疫系统疾病，且血管壁成为免疫系统攻击对象，血管壁出现增生，导致肾动脉狭窄，如大动脉炎好发于青少年女性。高血压和动脉硬化，好发于中老年患者，会伴有全身动脉硬化。 在肾动脉表现为血管壁增生，血管狭窄，肾动脉供血减少。肾动脉狭窄和高血压互为因果，肾动脉狭窄可有高血压，高血压也可以引起肾动脉狭窄，二者相互作用。所以对于患者来说，如果40岁前发现高血压，一定要查肾动脉，排除肾动脉狭窄，因为较多年轻患者高血压由于肾动脉狭窄造成。

肾动脉狭窄的患者一般会有两个相关表现：高血压；长时间肾动脉狭窄导致肾脏灌注不良。所以，肾动脉狭窄患者在用药过程中一定要关注药物肾脏毒性。药物进入人体后一般有两个排泄途径，经过肝脏排泄或经过肾脏排泄。 如果有肾动脉狭窄，尤其是合并慢性肾功能不好，在用药时要看药物说明书中药物的代谢及排泄过程。如果经过肝脏或者大部分通过肝脏代谢，极少部分通过肾脏代谢，则对肾动脉狭窄患者较安全。如果80%或者绝大部分通过肾脏代谢，则可能对肾脏产生相关的影响，需要特别注意在肾动脉狭窄的基础上，因为用药而导致肾功能进一步受损的问题。 当然肾动脉狭窄可能还有其它相关的药，比如扩血管的药、抗动脉硬化的药、改善微循环的药等，在用药过程当中还要兼顾其它情况。比如有凝血功能的问题，会合并用其它一些活性药等。总体来说要考虑药的安全性、副作用，尤其是这个药对肾脏本身有没有直接或间接的毒性影响。

肾动脉狭窄的治疗指征，和其他部位比如冠状动脉、颈动脉、下肢动脉相比较最有争议，因为肾动脉狭窄可以导致高血压，肾功能不全是主要原因。但是解除肾动脉狭窄不管是过去的手术或是现在的介入治疗，解除肾动脉狭窄以后有许多患者对于高血压的恢复，及肾功能不全的恢复情况并不满意，并不像冠状动脉、颈动脉介入一样那么满意，就导致很多的内科医生有争议。目前肾动脉狭窄治疗的指征还是相当严格的，对于单纯的肾动脉狭窄治疗的指征越来越严，目前规定是有以下几个指征： 1、肾动脉狭窄同时患者有顽固的或者难以治疗的重度高血压，比如患者收缩压超过160mmHg，吃三种治疗降压的药物不能降下来，是主要的指征； 2、突然发生高血压，药物控制不好，经查处是肾动脉狭窄造成的，可以进行支架植入； 3、肾动脉狭窄同时合并心血管疾病，比如说肾动脉狭窄合并水肿、类似心绞痛症状，可以进行肾动脉狭窄的支架植入； 4、双侧的肾动脉狭窄主张积极的肾动脉支架的植入。

肾萎缩的常见原因如下所示：1、肾动脉狭窄：常见肾动脉狭窄与年龄有关，若为青壮年出现肾动脉狭窄，多见于大动脉炎，由于免疫因素导致大中小血管均会出现。肾动脉属于中等血管，受到免疫炎症反应影响后会引起肾动脉狭窄，导致肾脏供血不足则肾脏萎缩。中老年人尤其伴有全身动脉粥样硬化，肾动脉不可避免会出现动脉粥样硬化，引起肾脏缺血、萎缩；2、长期慢性肾脏疾病：无论为原发慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急进性肾小球肾炎迁延不愈、IgA肾病，或是继发慢性肾脏疾病，如高血压肾损害、狼疮性肾炎、干燥综合征肾损害等，均会因为肾脏缩小而引起慢性肾衰竭即肾萎缩。

讲解医师：崔世军  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血管外科
肾动脉狭窄的最常见的危害就是由于长时间的高血压会引起全身血管的硬化性病变，会加速血管的动脉硬化病变的进程，很年轻的病人就会出现动脉硬化，比如说脑血管的硬化、眼底血管的硬化、心血管的硬化，随之而来的就是一系列的病就来了。比如说脑梗塞、脑出血、眼底动脉硬化引起的眼底出血、失明。心脏血管的硬化造成的冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死，这些都是肾动脉狭窄引起高血压引起的一些并发症。再有肾脏本身的一些严重的病变，比如说肾功能的丧失，慢性的肾功能衰竭，肾脏的急剧的萎缩引起肾脏功能完全的丧失。

讲解医师：赵坤霄  （主治医师）
就职单位：河北友爱医院肾内科
肾动脉狭窄的症状，有以下几个方面：第一、是高血压，而这种高血压是很难以控制的。患者的年龄多在35-55岁以下，而且以年轻人发病是多见的，病史也比较短，而且病情发展也比较迅速。或者是原来有长期的高血压病史，突然家中有的人腹部或腰部出现疼痛，或者是出现损伤以后，血压急剧升高。出现以上这些情况，建议不可大意，因为这些情况都不除外有肾动脉狭窄的情况。第二、是肾脏区域的血管杂音，这要专业的医生查体才能听得见。第三、是肾脏功能的各项指标下降，这是由于肾动脉的狭窄影响肾脏灌注，使肾脏出现缺血，所以后期被狭窄的肾脏体积会逐渐缩小，和正常的肾脏大小常常出现不对称，同时也能反映出两侧肾动脉病变的程度。

讲解医师：李伟  （主治医师）
就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
肾动脉狭窄可以进一步引起高血压，所以患者一般是因为高血压就诊，难以控制，在进一步查高血压原因时发现。可以通过肾动脉血管彩超，或者是肾动脉血管造影等检查明确诊断。如患者已确诊为肾动脉狭窄引起的高血压，可以通过肾动脉狭窄扩张术改善，大多数狭窄可以改善，血压也可以控制稳定。肾动脉狭窄如长时间得不到有效控制，可进一步引起肾功能不全，甚至肾功能衰竭。一般会导致尿比重降低，没有明显的血尿、蛋白尿，但是需要进行保肾、降压、降尿蛋白、改善循环等治疗。肾动脉狭窄可以引起严重的并发症，恶性高血压对心脑血管疾病也是极高危因素，建议积极治疗。

高血压是人体代谢异常以后，导致的身体疾病。高血压首先明确病因，绝大部分都是通过内科药物治疗。目前情况下，原发性高血压是最常见的高血压。此类高血压不需要手术，高血压控制主要通过药物治疗。 此外，高血压也可能是其它原因引起，如肾动脉狭窄可引起高血压；肾上腺素瘤会引起高血压。要查明高血压病因，如肾动脉狭窄可通过支架或手术使肾动脉狭窄改善。肾上腺素瘤患者可把肾上腺素瘤切掉，血压会下降。