肺动脉高压

房间隔缺损的听诊位置位于胸骨左缘2-3肋间。房间隔缺损为小儿常见的先天性心脏病之一，为胎儿在孕母体内房间隔未完全闭合所致。正常心脏有四个腔隙，包括右房、左房、右室、左室，左房和右房之间存完整闭合的房间隔，房间隔缺损时会导致左房和右房之间存在异常通路，从而使血流从左房进入右心房，造成右心系统负荷增加，久而久之会引起肺循环血量增加，造成肺动脉高压。患者成年以后，面积较大的房间隔缺损还会引起心衰等并发症。 综上，房间隔缺损的听诊要点为胸骨左缘2-3肋间听到收缩期柔和的吹风样杂音，特点为第二音增强且固定分裂。

三尖瓣反流治疗方法需依据引起三尖瓣反流的病因、反流程度选择，具体如下： 1、继发性三尖瓣反流：如因肺动脉高压或左心系统疾病导致三尖瓣反流，以治疗原发病为主，通过治愈或改善原发病，三尖瓣反流可逐渐减轻甚至恢复正常； 2、先天性三尖瓣反流：如三尖瓣下移畸形、三尖瓣瓣叶发育不良等，若反流程度较重，可通过外科手术治疗，手术方法包括瓣环环缩、瓣叶加宽、乳头肌、腱索重建等。

三尖瓣关闭不全见于常见于以下几种情况： 1、三尖瓣结构与二尖瓣不同，有三个瓣叶，当瓣叶、瓣环出现问题，三尖瓣也会发生关闭不全； 2、临床往往继发性三尖瓣关闭不全多见，比如二尖瓣、主动脉瓣问题，引起肺动脉高压、右心扩大，也就是三尖瓣瓣环扩大致三尖瓣三个瓣叶对合不拢，引起三尖瓣关闭不全； 3、三尖瓣瓣叶本身发育问题，导致三尖瓣关闭不全，比较少见。当出现三尖瓣关闭不全时，要进行心脏彩超明确原发性或继发性。 三尖瓣是位于心脏右侧，右心房和右心室之间的瓣膜，也是单向阀门，作用类似于二尖瓣，在心脏舒张时，右心房的血可以通过三尖瓣流到左心室，而在心脏收缩时可以防止心脏血从右心室倒流到右心房。

血管阻力指血液在血管系统中流动时所受到的阻力，大部分发生在小动脉、微动脉，血管阻力的计算公式为血管阻力=（入口端压力-出口端压力）/血流，肺循环从肺动脉到左心房总压力降约为10mmHg，肺血流量约为6L/min，计算得出肺血管阻力值约为1.7mmHg/L·min，引起肺血管阻力增加主要有以下因素： 1、长期反复发作的慢支及支气管周围炎，可累及邻近的肺小动脉引起血管炎，腔壁增厚、管腔狭窄或纤维化甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加产生肺动脉高压； 2、随着肺气肿加重，肺泡内压增高压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞； 3、肺泡壁破裂造成毛细血管网毁损，肺泡毛细血管床减损至少超过70%，肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生； 4、肺血管收缩与肺血管的重构，慢性缺氧使血管收缩管壁张力增高，可直接刺激管壁增生，肺细小动脉和畸形微动脉的平滑肌细胞肥大或萎缩，细胞间质增多，内膜弹力纤维及胶原纤维增生，非畸形微动脉机化使血管壁增厚、硬化、管腔狭窄、血流阻力增大。

先天性心脏病根据左右两侧心腔，以及大血管间有无特殊通道、血流的分流方向分为三大类，主要内容如下： 1、左向右分流型先天性心脏病：通常是由于左心压力高于右心，平时血液从左向右分流而不出现青紫。当剧烈哭闹、屏气或病理状态时，致使肺循环压力超过体循环压力，右心压力超过左心压力时，出现右向左分流的梗阻性肺动脉高压，则出现永久性青紫，常见于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；2、右向左分流型先天性心脏病：即青紫型，如右心流出道狭窄，致使右心压力超过左心，使血流常从右向左分流或大动脉起源异常，使大量静脉血流进入体循环，此时均可出现持续性青紫，常见法络四联症、完全性大动脉转位等；3、其他类型：无分流型即心脏左右两侧、动静脉之间没有异常通道或分流，但可能有心室流出道狭窄、房室瓣反流等，常见于肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、先天性二尖瓣反流等。

动脉导管未闭是一种较常见的先天性心脏病。动脉导管在胎儿期是肺动脉与主动脉之间的正常血流通道，一般在出生一周内均可以自行闭合。如果动脉导管持续不闭合则在降主动脉与肺动脉之间可以看到异常的通道，就称之为动脉导管未闭。心脏彩超检查是确诊动脉导管未闭的主要方法。二维超声直接征象可以直观地显示降主动脉与肺动脉之间异常的管样回声，间接征象是左房左室的扩大、肺动脉增宽。 当出现肺动脉高压时，右房、右室可以扩大，彩色多普勒检查于肺动脉内可以看到红色的血流信号，由降主动脉经的异常管道进入肺动脉。连续多普勒可测到双期连续性的高速血流频谱，绝大多数的动脉导管未闭均可由心脏彩超确诊。

动脉导管未闭的症状与未闭血管的粗细及是否形成肺血管病变有关。细小动脉导管未闭多无症状，甚至查体也听不见心脏杂音；粗大动脉导管未闭会较早出现临床症状，如喂养困难、发育迟缓、多汗、易哭闹、反复呼吸道感染、肺炎等，出现症状要尽早手术治疗。延误手术治疗时间出现肺动脉高压症状即差异性紫绀，手术效果较差。细动脉导管未闭可定期复查，有明确喂养困难、消瘦、反复呼吸道感染、充血性心力衰竭的应尽早手术治疗。

枸橼酸西地那非为商品名，也就是伟哥，国内目前也有同类产品。枸橼酸西地那非的适应症主要是治疗勃起功能障碍，但是最早在研发过程中并不是治疗勃起功能障碍的，而是治疗心脏病。目前临床除了采用枸橼酸西地那非改善勃起功能障碍以外，内科疾病比如肺动脉高压，也可以采用长期治疗的方法降低肺动脉高压，是可以长期服用。 男性勃起功能障碍的患者根据不同病情，经过医生综合评估可以采用以下两种药物的服用方式： 1、按需而用，在性生活前0.5-1个小时服用西地那非，服用剂量是25mg、50mg、100mg，70%的患者可有效地改善勃起功能； 2、长期小剂量的服用西地那非，可有效地改善勃起功能以及血管内皮功能，轻度或者中度勃起功能障碍，尤其是年轻患者甚至可以达到治愈勃起功能障碍的作用。采用临时性按需服用，长期小剂量服用，建议患者到正规医院经过医生的综合评估决定服药方式。

羊水栓塞处理原则是维持生命体征，保护器官功能。一旦发生羊水栓塞，较为危急，处理需分秒必争，同时需多学科联合救治。处理原则主要有以下几点： 1、保证气道通畅，对孕妇进行面罩给氧，必要时需要气管插管，保证氧合； 2、维持血流动力学支持，需要强心、解除肺动脉高压、抗休克处理、抗过敏治疗、纠正凝血功能障碍。因羊水栓塞很快出现凝血功能障碍，此时要尽快输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原； 3、急救处理过程当中需要进行相关监测，例如心电监护、动脉血气分析、血常规、尿常规、凝血功能等，都需贯穿在急救处理过程当中； 4、产科处理，若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，但不能尽快娩出，此时需尽快剖腹产终止妊娠。终止妊娠后若出现凝血功能障碍，导致子宫大量出血情况下必须要果断切除子宫。但如果子宫出血较少，不必切除子宫，需根据具体情况进行分析。

羊水栓塞前期可能会出现前驱症状，如手术中、分娩过程中、产房里或者手术台上出现头晕、胸闷、咳嗽等，此时医生要关注生命体征，尤其是血压、氧饱和度情况。主要是因为在产时或者产后出现低氧血症、低血压以及凝血功能障碍，称羊水栓塞三联征，比较典型的羊水栓塞会出现三联征。 通常妊娠期及分娩期是羊水栓塞的好发时期，特别是在分娩过程中，妊娠期相对比较多，因为羊水以及内容物进入到母体血液循环中，可引起过敏症状，包括肺动脉高压、DIC、炎症损伤、休克以及肾衰竭等。发生羊水栓塞以后如果特别严重，可能都没机会抢救。关注前驱症状较重要，特别是关注产时、产前以及剖宫产过程中出现的胸闷、头晕、咳嗽、烦躁不安等情况。