慢性肾功能衰竭

讲解医师：李伟  （主治医师）
就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
慢性肾功能衰竭分为一期到五期，一期到三期为代偿期，四期到五期为失代偿期，早期即慢性肾功能衰竭代偿期，代偿期部分患者可没有任何临床症状。有一部分患者可以表现为轻度的乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便、烦躁、反酸、嗳气等。因为症状不典型，部分表现为上消化道症状，所以易误诊或漏诊。如有上述症状的患者到肾内科查血常规、血生化、尿常规、肾脏彩超等明确肾脏疾病，早发现、早诊断、早治疗，防治疾病误诊，错过最佳的治疗时机。

胰腺炎患者严重时可向中度重症、重度重症胰腺炎发展，中度重症胰腺炎患者通常多数预后良好，重度重症胰腺炎患者尤其合并感染的病死率较高。重症胰腺炎在胰腺炎基础上会出现持续器官功能衰竭的情况，如持续性肾损伤导致肾功能衰竭，或肝功能衰竭导致呼吸衰竭，甚至发生胰性脑病。此时需注意保护器官功能，及时让肝脏、肾脏功能得到及时恢复，避免出现持续性、永久性器官功能损伤。若肾功能未能及时纠正，可能造成慢性肾功能衰竭，此后可能需要持续进行透析治疗。确诊为胰腺炎应及时就诊，以免耽误病情，导致往重症胰腺炎发展。

慢性肾功能衰竭透析后常见并发症如下： 1、急性并发症，透析过程中或透析后出现并发症，主要表现是失衡综合征。心脑血管系统并发症，出现高血压、低血压或心律失常、头痛等并发症； 2、慢性并发症，是因为长期血液透析，毒素排出或水分排出不彻底时出现的并发症，如心脑血管并发症，容量负荷过重引起高血压、容量负荷过重或高血压等情况下可以导致心衰。贫血，主要因为缺铁、毒素对红细胞破坏，还有促红素生成减少所致。严重并发症是肾性骨病，高磷或低钙，还有继发性甲旁亢，都可以引起肾性骨病，引起继发性甲旁亢表现，主要表现为骨痛、皮肤瘙痒等现象。 所以，治疗主要是加强透析，并控制磷摄入，可以适当使用降磷药物控制继发性甲旁亢。

肾功能衰竭代偿期是旧时肾功能分类，CKD或慢性肾脏病的1-2期接近于肾功能衰竭代偿期，此阶段由于临床表现不突出，没有其他明显替代症状，不易引起患者重视。因此时病情隐匿，并需要存在肾损伤证据，往往更需要医生对其进行关注、早期控制，并早期进行诊断、治疗，从而延缓进入CKD3-4期乃至发展到5期，因此诊断治疗的意义和价值更高。 以前肾功能衰竭分为慢性肾衰竭代偿期与失代偿期，近年来随着对慢性肾脏病的认识变化，肾脏病概念从慢性肾功能不全到慢性肾功能衰竭、慢性肾脏病是概念的历史变迁。目前根据慢性肾脏病的病因、肾小球滤过率、白蛋白尿水平，将慢性肾脏病分为1-5期。

肾功能衰竭透析标准，最常见为肌酐数值是否达到标准。对慢性肾功能衰竭患者肌酐大于707μmol/L要考虑透析，若患者肌酐不高出现以下临床症状，也需要考虑透析： 1、体内水负荷比较重，出现肺水肿、难治性高钾血症或代谢性酸中毒以及不可纠正的高磷血症、高钙血症、低钙血症都考虑做透析； 2、出现尿毒症脑病或者神经精神症状时，也可以考虑做透析； 3、如果贫血纠正不理想，考虑毒素原因导致，即使肌酐数值不是特别高，也可以考虑做透析； 4、部分糖尿病肾病患者，肌酐数值相对低，达不到707μmol/L时也建议透析。部分患者因为水分比较多，可能影响心脑血管，尤其心脏出现心力衰竭，尽早透析治疗效果可能更好。

肾功能衰竭分为慢性和急性，慢性肾功能衰竭表现肾脏损害，肾小球硬化，肾小球单位毁损，肾小管间质细胞硬化，从而导致肾功能衰竭。各自疾病如果治疗不及时，最后都会导致慢性肾功能衰竭。 导致急性肾功能衰竭因素同样较多，常见的肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄或者萎缩都会导致急性肾功能衰竭，且急性肾功能衰竭会损害肾小管间质。最常见的毒性药物包括庆大霉素、链霉素、利福平，可导致肾功能衰竭。另外，还有其它因素可导致急性肾功能衰竭，比如肾前性因素，循环血容量不足，心衰、失血导致肾脏灌注不足从而导致肾脏萎缩、肾衰。此外，肾后性因素，如前列腺病变或者肾小管堵塞，患者无法排尿超过3个月以后，其肾功能可完全衰竭。所以急性、慢性肾功能衰竭，也是危害病人健康的主要疾病之一。

肾病综合征、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭最终的结局就是肾功能进展到尿毒症的水平，比如肌酐清除率在15ml/min以下，属于肾病最常见的结局。有些病人花了一辈子都没有进展到尿毒症，有的病人可能5年、10年就进展到了尿毒症，所以这个时候更要关注的是尿毒症的治疗方法，具体如下： 1、明确肌酐的快速升高有无急性的加重因素，包括重度感染、发烧、使用肾毒性药物、停药以及近期是否监测肾功能。这些对后期肾脏的恢复以及肌酐的下降是非常重要的； 2、当肌酐升高到一定程度的时候，除了查找原因以外，更多的是对症治疗。如果肌酐特别高，可能需要进行临时的肾脏替代治疗，即血液透析或者腹膜透析，给医生和自己争取时间，进一步查找可能的加重因素，针对加重因素和病因进行治疗，等到肌酐下降，部分病人可以脱离透析； 3、如果病情缓慢进展到了尿毒症，更多的是对症的治疗，包括血压管理、饮食管理、血色素管理、营养管理等，以缓解不适症状。

慢性肾衰竭患者在食疗上要做到低盐、低水、低蛋白、高热量、低钾，具体如下：1、低盐、低水饮食：慢性肾衰竭患者可有不同程度水肿，要减少盐摄入量，每天应<3g，而低水饮食包括粥、汤、饮料、水果等要严格限制；2、低蛋白、高热量饮食：患者蛋白质摄入量一般为0.6-0.8g/(kg.d)，以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鸡肉，鱼肉等。尽量少吃红色肉类，如猪肉、牛肉、羊肉等，由于上述肉类食品含磷较高，而长期高磷血症会导致瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进等；3、低钾饮食：慢性肾功能衰竭时会出现酸中毒、高钾血症，而长期高钾血症会引起心脏抑制，甚至出现心脏骤停，所以应避免食用含钾丰富的水果，如橘子、香蕉、柚子等。

慢性肾功能衰竭护理注意事项具体如下：1、饮食：护理主要以低蛋白血症为核心，结合低盐、低脂 、低嘌呤、低钾、低磷饮食构成饮食护理；2、运动、休息：肾功能不全患者需要适量运动，但尽量避免劳累、受凉、感染，避免疾病迅速往前进展；3、并发症治疗：慢性肾功能不全患者可有各种各样的并发症，如贫血 、酸中毒、电解质紊乱、消化系统症状、心功能不全等，要及时予以治疗和纠正；4、定期监测：通常要求患者每3-6个月监测一次，主要是看贫血情况、肾功能变化、酸中毒、电解质紊乱等。

慢性肾功能衰竭主要由多种慢性肾脏病逐渐发展，导致肾功能下降、体内毒素蓄积、内环境失衡等情况的综合征，较常见病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性肾脏病如多囊肾病、免疫性肾脏病如狼疮性肾炎以及药物性肾损伤等。肾脏属于较特殊器官，每个肾脏主要由100万个肾单位组成，各种肾脏病均会引起肾单位受到损伤或发生硬化，而肾单位无法再生。在慢性肾脏病作用下，肾单位数量会逐渐减少，肾功能也会逐渐下降，病情严重时患者可能会出现尿毒症，此时呈进行性发展且疾病进展速度会逐渐增快，尤其为晚期肾病，此过程也呈不可逆性，即无法使已经损坏的肾单位恢复正常。肾脏属于排毒素器官，出现肾脏受损后毒素无法排出，导致患者身体内毒素逐渐增多，可能会影响到各个器官系统功能甚至出现尿毒症各种症状，最终危及生命。因此，肾脏疾病发展晚期时，患者仅可以依靠肾脏替代治疗，如透析或者移植等维持生命。