慢性肾功能衰竭

讲解医师：徐璐  （主治医师）
就职单位：马鞍山市人民医院肾内科
慢性肾功能衰竭的患者电解质紊乱主要表现在钾、钠和钙磷各项指标上。对于慢性肾衰竭的患者由于肾脏排钾能力下降，容易出现高钾血症，在使用保钾药物或者输血、感染、酸中毒的情况下更为明显。\n对于少部分患者由于胃肠道反应呕吐以及使用利尿剂也可以出现低钾血症。钙磷紊乱主要是由于肾小球滤过率下降，导致尿磷排出的减少以及钙的重吸收减少和活性维生素D缺乏导致了低钙、高磷血症。而钠主要是由于水钠潴留的原因，可引起稀释性低钠。

肾萎缩分单侧肾萎缩和双侧肾萎缩两种情况。一般来说，单侧肾萎缩好发人群为年轻女性，病因多见于多发性大动脉炎。年轻男性患者，其病因多见于血管平滑肌的纤维肌发育不良。老年男性患者，其病因往往多见于动脉硬化。单侧的肾动脉狭窄、萎缩，导致的营养不良会引发单侧肾萎缩，但是更多见的是双侧肾萎缩。各种肾脏疾病发展至后期都会引起双侧肾萎缩，形成慢性肾功能衰竭的表现。这种情况特别要明确的是，双侧肾萎缩意味着肾功能的衰竭是不可逆的，所以此时的治疗原则是延缓肾功能衰竭的进展，其病理改变不可能恢复正常了，只能延缓肾功能衰竭。要对该病具有理智和清醒的认识，不宜过度治疗，如寻求部分特殊的、出乎意外的治疗方法。

肾功能衰竭不一定均可导致尿毒症，尿毒症仅为一个阶段，即将诱因去除后积极治疗有可能恢复到正常，甚至可恢复到失代偿期或代偿期。肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭若找到诱因，比如入量不足、腹泻、感冒，服用降压药或某些药物导致肾脏灌注不足出现急性肾衰，将诱因解除后肾脏可较快恢复，不一定会发展到尿毒症阶段。尿毒症是肾脏发展至终末期的阶段，此时血肌酐数值超过707μmol/L。 曾有患者发生横纹肌溶解，血肌酐达到1000多μmol/L，到医院急诊进行血滤，1天后降至800多μmol/L。转到肾病科后没有再进行透析，而是用中药维持治疗，2周以后血肌酐完全恢复正常。虽然该患者处于尿毒症期，但经过积极治疗也可恢复至正常，不一定发展到尿毒症。

慢性肾功能衰竭主要由多种慢性肾脏病逐渐发展，导致肾功能下降、体内毒素蓄积、内环境失衡等情况的综合征，较常见病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性肾脏病如多囊肾病、免疫性肾脏病如狼疮性肾炎以及药物性肾损伤等。肾脏属于较特殊器官，每个肾脏主要由100万个肾单位组成，各种肾脏病均会引起肾单位受到损伤或发生硬化，而肾单位无法再生。在慢性肾脏病作用下，肾单位数量会逐渐减少，肾功能也会逐渐下降，病情严重时患者可能会出现尿毒症，此时呈进行性发展且疾病进展速度会逐渐增快，尤其为晚期肾病，此过程也呈不可逆性，即无法使已经损坏的肾单位恢复正常。肾脏属于排毒素器官，出现肾脏受损后毒素无法排出，导致患者身体内毒素逐渐增多，可能会影响到各个器官系统功能甚至出现尿毒症各种症状，最终危及生命。因此，肾脏疾病发展晚期时，患者仅可以依靠肾脏替代治疗，如透析或者移植等维持生命。

慢性肾功能衰竭的护理措施主要有以下几种：1、基础检测：每天早晚要测量血压，血压波动较大时要多次测量血压，慢性肾衰竭的病人通常有血压增高或者高血压不易控制。还要观察心功能情况，要注意观察有无胸闷 、憋气、不能平卧等，如果有这些症状要适当控制水的摄入量，同时使用利尿剂控制血压；2、饮食：出现高血压伴有浮肿时要控制盐的摄入量，每天盐的摄入量最好不超过5g。当浮肿比较明显时要适当控制水的摄入量，还要注意低蛋白饮食，每天蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg。慢性肾衰竭通常会并发肾性贫血，有疲乏、无力、面色不好等改变，因此鼓励慢性肾衰竭的人群进食含铁高的食物。慢性肾衰竭的人群会有钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进的情况，所以对高磷、高钾的食物尽量减少使用；

慢性肾功能衰竭的专业分期具体如下： 1、1期是肾功能不全代偿期，血肌酐为133-177μmol/L，虽肾脏代偿能力有所减退，排泄产物及调节水电解质平衡能力仍可以满足机体正常需要； 2、2期是肾功能不全失代偿期，此时血肌酐在177-443μmol/L，肾小球硬化、纤维化数量增多，肾脏排泄代谢废物已存在一定障碍，血尿素氮偏高或者超出正常值，患者会出现贫血、疲乏、无力、体重减轻、精力不易集中等； 3、3期是肾功能衰竭期，血肌酐在443-707μmol/L，出现肾小球硬化、肾小管间质纤维化等，此时肾功能损伤较严重，患者贫血明显，夜尿增多，血肌酐、血尿素氮上升明显，并伴有酸中毒； 4、4期即尿毒症期，患者血肌酐＞707μmol/L，此时患者有较严重的临床症状，如恶心、呕吐、少尿、水肿、高血压、贫血、皮肤瘙痒、口有异味等。

肾移植是慢性肾功能衰竭有效的方法，治疗后，需服用大量免疫抑制剂，所以导致身体较差，性功能也较差。提高性功能的主要方法如下：1、负压锻炼：通过负压吸引，可提高性功能；2、盆底强磁：可提高神经肌肉的兴奋性，增加性功能；3、保肾药物：如冬虫夏草、百令胶囊等，除利尿作用外，还可改善勃起功能，并且对肾脏损伤较小；4、PDE5抑制剂：包括万艾可即西地那非，以及他达拉非、伐地那非等药物，可扩张阴茎血管，且对肾脏损害小。可进行小剂量和长疗程应用，可提高性功能。也可按需服用，如性生活前1小时服用1片，帮助阴茎勃起，增强性功能；5、行为疗法：若存在有早泄，可按摩阴茎背侧根部、挤压龟头，和采用动停结合的方法，延长性生活时间。

慢性肾衰竭病程较长，已经存在大量肾组织破坏，代之以纤维瘢痕组织。这种情况下由于已经损失的肾组织不可能再生，患者的肌酐无法下降。治疗的目的只是延缓肌酐上升速度，推迟开始透析的时间和防治各种并发症。但慢性肾衰竭病程中可能会遭遇部分因素而导致病情突然加重，即血肌酐本来以平缓速度缓慢上升，近期突然快速增加，在慢性基础上发生急性加重。 导致慢性肾衰竭急性加重的因素包括感染、血压控制不佳、应用肾毒性药物或近期合并心衰等。这时医生会仔细寻找可能的因素，采取措施去除，去除后升高的血肌酐可以回落。例如患者近一年血肌酐一直稳定在300μmol/L左右，最近感染肺炎后血肌酐上升到500μmol/L，肺炎控制后血肌酐开始下降，部分患者可以完全回落到原来水平，但少数患者只能是部分下降。

慢性肾盂肾炎的常用检查： 1、做尿检，尿内有白细胞、出现少量蛋白尿甚至有血尿； 2、检查肾功能，有些慢性肾盂肾炎迁延不愈，发展为肾功能不全，则会出现肌酐增高； 3、影像学检查，彩超发现肾脏双侧生长大小区别比较明显，肾脏表面有慢性化表现并且凹凸不平，进一步检查可以做CT、核磁，最终结果是双侧生长大小不一样。再进一步通过同位素检查ECT查肾功能，看两个肾的肾小球清除率是否相同，对判断将来会不会导致慢性肾功能衰竭有一定帮助。检查包括中医的望闻问切，西医的视触叩听，加上辅助检查，就可以很明确是否患了肾盂肾炎，最关键的一定要做尿培养，留尿培养检查是否有细菌感染，一般情况下都需要中西医结合检查治疗。

膀胱输尿管反流会导致反复尿路感染，尤其发热尿路感染会导致肾脏病变，形成肾脏疤痕，严重时可以导致继发患者成年之后的高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染在膀胱输尿管反流的患儿中常见，膀胱输尿管反流共分为五级，数字越大代表反流级别越高，出现反流消退的时间长，产生瘢痕的可能性大，导致肾病的损害严重程度大，甚至会导致肾脏发育迟缓。特别是双侧高级别的反流会导致肾病的可能性更大，甚至有少数孩子需要手术治疗。 排尿性膀胱尿道造影为输尿管反流检查的金标准，此检查能提示泌尿系统局部的结构异常，在检查过程中评估反流程度，对于患者治疗以及治疗以后的随访具有重要指导意义。判断有无导致肾病、导致肾瘢痕，同时还需要做静态核素肾图扫描，即DMSA扫描。其主要为显示肾脏皮质以及有无肾脏瘢痕形成，用来评估分肾功能最佳方法。对于Ⅲ级以上，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中高级别、年龄小、有反复发热性的尿路感染存在的膀胱输尿管反流患儿，存在肾病可能性较大。