急性心肌梗死

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，多因冠状动脉狭窄、血栓形成等因素引起。临床表现主要为胸骨后的疼痛，可为闷痛、烧灼感、压榨样、紧缩样胸痛，严重者可表现为濒死感、恐惧感，伴有心慌、气促、恶心、呼吸困难，可向左肩以及左上肢放射。个别患者表现为牙痛、咽痛、颈部痛等。通常疼痛的程度较重，持续时间可达30分钟，且含服硝酸甘油不能完全缓解。好发于55岁以上的男性、绝经后女性。临床可通过心电图检查、24小时动态心电图、运动负荷试验、心肌特异标志物监测、心脏超声检查、心脏造影检查等方式诊断，并根据患者具体情况进行药物或手术治疗。在日常生活中应注意养成良好的生活习惯，保持心情愉悦，遵医嘱服药。

急性冠脉综合征的典型表现为发作性胸骨后闷痛，表现为紧缩压榨感或者压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、肩、背部以及左上臂前侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感，甚至晕厥，持续时间一般为3-5分钟，不超过30分钟。含服硝酸甘油不能完全缓解时要考虑急性心肌梗死。部分患者在急性心肌梗死发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。另外，急性冠脉综合征不典型表现包括牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或者仅有呼吸困难、气短；重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等表现。

急性冠脉综合征与心肌梗死病理生理类似，均为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发形成血栓。急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死以及ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死是急性冠脉综合征中较严重的一种类型。急性心肌梗死是急性冠脉综合征中持续缺氧时间过长，导致心肌坏死的一种类型。 心绞痛在心前区或者胸骨中下段疼痛，持续时间在3-5分钟，较少超过15分钟，而心肌梗死持续时间较长，一般超过30分钟，同时急性心肌梗死疼痛程度较重，可以伴有发热，检查白细胞、血沉升高，药物治疗效果相对较差。

心电图是心律失常诊断的重要依据，心电图由P波、QRS波群以及T波组成，在QRS波前面的第一个负向波称为Q波，正常情况下Q波＜0.03秒，深度＜1/4R波，称为小Q波，小Q波可见于正常人的心电图。如果Q波时间≥0.03秒，同时深度＞1/4R波，称为病理性Q波，病理性Q波提示心肌坏死，最常见病理性Q波的疾病为急性心肌梗死，即心电图上为病理性Q波，同时伴有ST段抬高。 所以窦性心律有病理性Q波是否严重，取决于Q波是小Q波还是大Q波，如果是小Q波，无胸闷、胸痛，可能是一种生理情况，如果是病理性Q波，特别是有心肌梗死的心电图表现，需警惕心肌梗死。

经食道超声心动图是将探头从食道插入到心脏后方，观察心脏的病变情况，目的是排除肺气对检查的干扰，采集的图像更加清楚，而缺点是切面比较少，能看到的结构比较局限。做该项目一般风险不大，但是对于体质极度虚弱、持续高热不退、麻醉剂过敏、严重心律失常、严重心力衰竭、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、血压高或者是过低的患者、咽部或食道病变如溃疡、静脉曲张病症的患者是禁忌症。患者在检查中会有恶心，患者耐受程度不同，不适感轻重也有所不同。检查后会有咽部不适或者是轻度恶心症状，部分患者咽部会有水肿出血，注意要清淡饮食，检查当天半流质饮食，休息即可，一般不会留下后遗症。

急性心肌梗死后，如果ST段抬高，治疗方法有以下几种： 1、溶栓：即将溶栓药物注入静脉中。目前溶栓后血管再通率仅有80-90%，多数血管不能达到完全灌注，因此建议术后1周进行冠状动脉造影，观察血流是否正常，如果狭窄程度较轻，建议暂时口服药物治疗； 2、介入治疗：通过血栓抽吸、球囊扩张、支架等疏通闭塞血管，达到正常血流。少数患者由血管痉挛或急性血栓引起，经抗栓、抗痉挛治疗后，血管狭窄程度明显下降，不用进行介入治疗。

冠状动脉支架植入术总的预后是很好的，冠状动脉支架植入术分为两类： 1、急诊冠状动脉支架植入术，也就是平时所说的急诊PCI，是以救治患者生命为目的，可以大幅降低患者死亡率。据统计学分析，在非灌注时代，心肌梗死没有溶栓、没有急诊PCI年代，急性心肌梗死院内死亡率是30%。在溶栓时代死亡率从30%能降到10%。现在进入PCI年代，急性心肌梗死的院内死亡率从10%再次下降到5%。当然急性心肌梗死的救治形势严峻，还有很多患者就诊不及时，没有机会来到医院； 2、择期PCI预后也是很好的，首先表现为活动耐量明显增加，有的患者做手术之前走100m胸痛，做完手术后可能没有胸痛，可能1000m胸痛，存在一定差距。无胸痛的病人一般是单支病变，处理了病变血管以后患者缺血完全得到改善，心肌没有缺血所以症状完全消失。有的病人是多支血管病变，可能一次手术只处理了一根血管，部分改善了心肌供血，所以运动耐量会增加、但没完全改善。呼吸困难、气短症状明显改善，这与冠状动脉供血有关系，可能与心功能也有关系，心脏供血改善、心功能也会跟着改善，呼吸困难症状也会明显缓解。

经皮冠状动脉介入术的手术指征是根据不同的病情决定，包括以下几种情况： 1、急性ST段抬高型心肌梗死：直接PCI，是指急性ST段抬高的心肌梗死，一般指发病12小时之内，首先要选择急诊的PCI。如果是在12-24小时之内，患者依然有临床的症状如胸痛，或者出现血流动力学的不稳定，这时候也依然是急诊PCI的指征；补救性PCI，是指在急性心肌梗死溶栓以后，就是急性ST段抬高型心肌梗死溶栓以后，无论是否溶栓成功，都应该进行补救性的PCI治疗，是指要进行冠状动脉造影，如果溶通了，进行冠状动脉造影，如果没有溶通就要进行冠状动脉造影加上直接PCI； 2、非ST段抬高心肌梗死：非ST段抬高的心肌梗死，是在入院以后要进行GRACE评分，如果属于极高危的要求在2小时之内行急诊的PCI。如果是高危的可以缓到24小时之内，溶栓以后，如果是冠脉再通，也要在2小时内进行冠状动脉造影，溶栓治疗的最佳时机应该是在发病2小时以内； 3、不稳定型心绞痛：患者因为没有涉及到急诊PCI的指征，可以择期手术。 所以，经皮冠状动脉造影的手术指征，是根据患者是否有以下几种情况，因为ST段抬高心梗、非ST段抬高心梗、不稳定心绞痛等，几种的不同情况而采取的不同手术时机，手术指征也有所不同。

冠状动脉完全堵塞，即支配心脏血管出现完全闭塞，治疗具体如下： 1、急性完全闭塞临床上都叫急性心肌梗死，急性心肌梗死，一般是血流突然阻断导致心肌大面积坏死，对于急性心肌梗死病人，应该积极开通血管，因为现在全国胸痛中心都做急性心肌梗死再灌注治疗，血栓完全闭塞以后需要积极开通血管，假如3个小时能开通血管，不管是溶栓还是介入治疗，基本不会留下任何后遗症，而且开通时间每延迟半个小时，总体死亡率可能会升高7.5%，假如病人一般能到达直接做PCI医院，在120分钟之内能保证开通血管，可能直接选择介入治疗，假如从发病地方到达能开通血管医院时间要超过120分钟，一般会选择溶栓治疗，所以不管是溶栓治疗还是介入治疗，对于急性心肌梗死病人都应该尽早开通血管； 2、对于慢性冠状动脉完全堵塞病人，首先需要评估堵塞血管支配这部分心肌有没有活性，可以做核素、核磁、造影评估，假如发现仍然有存活心肌，可能需要积极干预，如给予口服药治疗、介入治疗开通血管，假如心肌已经完全坏死，没有功能，可能需要吃ACEI类药或者β受体阻滞剂药，防止心脏扩大。

冠心病的患者，一旦和医生接触以后，和主管医生建立了医疗联系以后，应该是长期和随时出现任何临床变化都应该与主管大夫或者手术大夫取得及时的沟通和联系。一旦认为心绞痛发作，往往是分为两种类别，即稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，如急性冠脉综合征ACS。 不稳定型心绞痛和ACS发作，一定要第一时间和医院或者临床大夫取得联系，要紧急处理。因为有一定风险，说明冠脉情况很不稳定，预后也不太好，随时都有发生急性心肌梗死或者恶性心律失常的潜在风险，所以不能够怠慢，不能够轻视。其他的则是稳定型心绞痛，稳定型心绞痛是在3个月以内发作的频率、发作性质和缓解方式没有任何变化，没有加重。发生稳定型心绞痛要尽早和临床大夫取得联系，指导用药调整和用药规范，必要情况下给予介入治疗。或者是做过冠脉支架的患者，应该及时复查冠脉造影。