急性心肌梗死

心肌梗死的治疗主要是再灌注治疗，还包括抗血小板治疗、强化调脂治疗以及抗凝、抗缺血和预防心肌重构的治疗，具体如下：1、再灌注治疗：由于心肌梗死是冠状动脉出现急性血栓，导致血管急性闭塞，从而使部分心肌完全失去血液供应而发生坏死，即急性心肌梗死。对于急性心肌梗死最强调的是进行早期再灌注治疗，即将堵死的血管开通，让心肌恢复血液供应，可以最大程度上挽救心肌。在心电图上把心梗分为ST段抬高型心梗和ST段非抬高型心梗，对于ST段抬高型心梗，强调急诊评分(PSI)发病的时间越早越好，一般在12个小时以内，不超过24小时，要进行支架植入术或者球囊扩张术，开通堵塞血管，进行心肌再灌注治疗。如果无法做急诊支架手术可以考虑静脉溶栓，将血栓消融并开通血管，但溶栓治疗的效果没有介入手术可靠；2、抗血小板治疗：包括阿司匹林和替格瑞洛双联的抗血小板治疗，以及低分子肝素的抗凝治疗；3、调脂治疗：使用他汀类药物的调脂治疗，包括使用β受体阻滞剂；4、抗缺血治疗：硝酸酯类药物进行抗缺血治疗；5、降压治疗：如果是有高血压的患者，还可使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物进行降压治疗；6、预防心肌重构治疗：考虑使用缬沙坦类药物，进行预防心肌重构的治疗。

目前参照急性心肌梗死的定义，对于心肌梗死在指标上非常重要的是心肌酶。心肌酶也称为心肌酶谱，具体包含肌红蛋白、超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等指标。而在心肌酶谱中，又以超敏肌钙蛋白的地位，最为重要，因为它的敏感性和特异性非常高，因此能较为容易的筛选出，是否发生心肌损伤或心肌梗死。肌红蛋白一般是心肌坏死出现以后，最早表现出升高的一种心肌酶。因此在急诊或者门诊中，筛查是否出现心肌梗死，以及有无心肌损伤，会通过心肌酶谱，来完成这项检查以判断病情。心肌梗死除了心肌酶会升高，亦要通过其他指标来判断。如比较有特征的动态心电图的演变，出现ST段的抬高等；另外患者自身症状，同样是心肌梗死的重要指标，患者通常有持续性的胸痛，不能缓解等特点。

下壁心肌梗死是急性心肌梗死中重要的类型，下壁心肌梗死一般指心电图上V2、V3、AVF导联所对应的心肌坏死，下壁心肌梗死容易出现并发症，有可能会危及到生命。下壁是由右冠状动脉或者回旋支供血，一旦血管出现问题，有可能诱发窦房结缺血，窦房结缺血之后，有可能引起窦性心动过缓甚至引起房室结的问题，出现二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞，也可能有出现猝死的情况。二度Ⅱ型房室传导阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞，有可能需要安装起搏器治疗。下壁心肌梗死除了心肌坏死诱发常见并发症之外，还可能会引起低血压，出现右心衰的情况，右心衰竭会导致回心血量减少，引起左心排血量降低，引起身体心、脑、肾等重要脏器供血不足，所以也可能会诱发严重的并发症。

发生可疑前壁心肌梗死的患者自救过程中，要严格卧床含服硝酸甘油，如果有条件，可以嚼服阿司匹林，同时要尽早、尽快呼救急救系统，通过急救车送到医院急诊。急诊医生明确为急性心肌梗死后，会在最短的时间内把病人送到导管室，进行冠状动脉造影检查以及进一步的介入治疗。介入治疗即支架植入或者球囊扩张，需要根据病变类型选择合理的治疗手段。急性前壁心肌梗死患者尽早开通阻塞的血管，挽救坏死的心肌非常重要。患者在手术治疗开通阻塞血管以后，需要后续规律的服用药物治疗，药物可以保持血管通畅，不会形成血栓，同时避免再发新的血管病变。

心肌梗死常伴有胸闷等症状，需进行如下检查： 1、心电图检查：观察心电图有无典型心肌梗死的变化； 2、血液检查：如急性心肌损伤标记物，包括肌钙蛋白； 3、功能状态检查：如D-二聚体，有无并发血栓的征象； 4、生化检查：如B型脑钠肽以及电解质钾、钠、氯，尤其急性心肌梗死的情况下，离子流不稳定可引发恶性心律失常； 5、肝肾功能检查：均可影响预后； 6、冠脉影像学检查：若考虑是心肌梗死，通常建议进行冠脉造影，了解冠脉血管状态，紧急情况下可开通血管，血运重建后装支架可挽救濒临死亡的心肌，血管病变较严重的情况需外科搭桥； 7、心脏超声：有助于了解心脏功能状态、结构大小和收缩功能等。

心肌梗塞通常称为急性心肌梗死，自救方法非常重要。首先患者意识到自己是否患有心肌梗死较为重要，若患者有基础疾病，如高血压、糖尿病、高血脂、家族遗传史等，且年龄较大，胸骨后压榨样疼痛无法缓解，持续时间较长并伴有大汗淋漓的表现，若家中有备用药，含服硝酸甘油、麝香保心丸等均无法得到缓解，此时需注意是否患心肌梗死，自救方法如下： 1、躺下或坐下，避免走动，目的是节约心肌氧耗； 2、调整情绪，避免过度紧张； 3、拨打120求救，若家中有自备药物，可紧急舌下含服，起到一定的缓解作用。

临床用于诊断心肌梗死的酶有很多，如肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，即CK-MB。目前临床上用来诊断心梗的酶多数是肌钙蛋白和CK-MB。肌钙蛋白是心肌细胞结构蛋白，当心肌细胞发生坏死时会在血液当中检测出来，一般在心梗3-4小时后数值会升高。 肌钙蛋白分两种类型，肌钙蛋白I和肌钙蛋白T，都可用来诊断急性心肌梗死，区别在于肌钙蛋白I最长能够在血液里存在7-10天，肌钙蛋白T最长能在血液里存活到10-14天。肌钙蛋白对于心肌梗死的诊断特异性高，当数值升高时表示心肌受到损害，当升高达一定数值即可诊断为心肌梗死。同时还要结合心电图来判断是ST段抬高型还是非ST段抬高型，或者其它类型心梗。 另一个最常用于急性心肌梗死诊断的酶是CK-MB，即磷酸肌酸激酶同工酶，心肌细胞坏死3-4个小时后会在血中检测到数值增高，倍数超过2倍时即可判断为心肌梗死。同时要结合心电图来判断是ST段抬高型还是非ST段抬高型心梗。

心肌梗死的心电图特点，具体如下：1、急性心肌梗死的超急期：在急性心梗后发病数分钟，先出现短暂的心内膜下缺血，心电图上出现高大的T波以后，迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸的T波相连，如果在这时积极进行干预和治疗。可以避免发展为心肌梗死，或者使已经发生的梗死范围趋于缩小；2、急性期：心肌梗死后数小时和数日内，心电图呈动态演变的过程，ST段呈弓背向上型抬高，抬高显著者形成单向曲线，继而逐渐下降。心肌坏死导致面向坏死区的导联R波振幅降低或丢失，出现Q波或QS波，T波由直立开始倒置，并且逐渐加深形成冠状T，坏死型的Q波、损伤的ST段抬高和缺血型的T波倒置，在这个时期都可以同时并存；3、亚急性期：心肌梗死后数周甚至数月，此期以坏死性或缺血性图形为主要特征，抬高的ST段恢复至基线水平，缺血性T波由倒置较深而逐渐变浅，坏死性Q波持续存在。

下壁心肌梗死的治疗，特别是急性下壁心肌梗死治疗，有溶栓治疗和支架治疗两种方法，都适合于心肌梗死发生6小时以内的治疗。具体如下：1、支架治疗：对于胸疼6小时以内的患者，进行支架治疗效果更好，可以使堵塞的血管完全再通，残留的冠状动脉狭窄，通过放支架以后也可以完全疏通；2、溶栓治疗：只是把冠状动脉内的血栓溶掉，使血流通畅，但是冠状动脉内的斑块还是存在，所以急诊的支架治疗效果会更好。急性心肌梗死是特别急、特别重、特别有风险的疾病，如果患者出现胸痛发作，且20分钟后疼痛仍不缓解，应该及时到医院治疗，避免耽误病情。

肌钙蛋白是反映心脏坏死的重要标志物，增高原因具体如下： 1、肌钙蛋白偏高提示可能存在心肌坏死，如急性心肌梗死或急性非ST段抬高的心肌梗死，需首先排除该类疾病，患有各种冠状动脉疾患的人群容易发生心肌细胞坏死。肌钙蛋白是诊断心肌梗死和不稳定性心绞痛的重要的标志物，只要肌钙蛋白增高，即可诊断为心肌细胞坏死； 2、心力衰竭，心脏压力和负荷过大，左心室充盈压增加导致心肌细胞膜损伤，进而导致肌钙蛋白升高； 3、心律失常、感染性心内膜炎，心包炎、心内膜炎、心脏钝挫伤、心脏肿瘤，或全身恶性肿瘤、主动脉夹层、冠脉介入术后，心脏外科手术等导致。