心衰

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
存在急性心衰的患者，要让患者保持端坐位，双腿下垂，可以减少回心的血流量。同时，给予患者高流量鼻导管吸氧。开通静脉通道，给予心电、血氧饱和度、血压、心率的监测，必要时还需要给予镇静治疗。一般先给予患者静推呋塞米，首次静推的剂量为20mg，根据患者实际情况选择静推40mg也可以，并且可以每四小时重复一次，根据患者的实际尿量决定是否重复静推呋塞米。对于呋塞米不敏感的人，可以静推托拉塞米。如果患者存在明显的喘憋、呼吸困难、气短的症状，还可以结合应用茶碱类药物，比如可以静推二羟丙茶碱或者氨茶碱。当患者心衰发作时伴有快速心室率或者心房纤颤，可以静推西地兰，一般可以静推0.2-0.4mg，但是不建议一次使用剂量过大，同时联合应用硝普钠，可以扩张动静脉血管，有助于改善心衰的症状。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
儿童心力衰竭的典型临床表现包括：\n1、交感神经兴奋和心脏功能减退的表现，包括心动过速，是较早出现的代偿期现象，另外出现烦躁不安、食欲下降、多汗、活动减少、尿少、心脏扩大与肥厚、听诊出现奔马律、末梢循环障碍、发育营养不良等现象。\n2、肺循环淤血的表现，可出现呼吸急促，听诊有喘鸣音和肺部湿性啰音，另外，会出现发绀的情况，以及运动后或夜间阵发性呼吸困难，并可出现咳嗽的现象。\n3、体循环静脉淤血的表现，常常发生在左心衰竭或肺动脉高压基础上，但也可单独出现，如肺动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎等等，可出现肝脏肿大、颈静脉怒张、水肿、腹痛等表现。

心脏猝死多发于天气较为寒冷的秋冬季节，特别是天气急剧变化之时。原因如下： 1、人体的交感神经兴奋性增加，易出现心律失常，导致心源性猝死； 2、发生冠心病引起急性心肌梗死发病的几率增加，容易导致心源性猝死； 3、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病患者的心脏负荷增加，心衰加剧容易出现心律失常，从而导致心源性猝死。

部分人患者若晚上自觉出现胸闷、气短，但无呼吸困难症状，此时可根据患者个体感觉给予一定调理。病理情况下明确看到有呼吸困难，要从心肺两方面来考虑，如心源性哮喘夜间容易发作急性左心衰，会出现胸闷、气短，甚至端坐呼吸。患者心功能不好，夜间回心血量增加、心脏负荷增加，在原有心功能降低的基础上引发心衰加重，从而表现胸闷、呼吸困难。 另一种情况是老慢支病人、COPD病人，夜间迷走神经兴奋性增高，平卧后咳痰不利，从而引发胸闷、气短。所以，要了解病史，做肺功能、心血管检查进行鉴别。针对没有明显异常，单纯自我感觉胸闷、气短，排除病理情况后，查找情志、生活方式的原因，通过生活方式调理、心理调节、睡眠调节，改善胸闷、气短症状。

心跳停顿一下就是心脏偷停，属于早搏现象。早搏常见于房早、室早，房早、室早又区分为生理性和病理性。正常人可以有生理性早搏，在兴奋、喝茶、喝咖啡、休息不良等诱因下偶尔会出现早搏，通过24小时动态心电图可以检查、评估。 病理性早搏往往是因为有其它器质性心脏病，这种早搏比较频繁，需要进一步查找病因。如果是病理性早搏，要再进一步评估，如室性早搏要进一步评估心脏疾病是因为瓣膜问题，还是心肌、供血、心衰、恶性心律失常问题。

舒张功能减退不一定是心衰，随着年龄增大，各种应激因素、长期高血压都可以使心脏出现适应性降低，进而导致心脏舒张功能减退。 心衰分为收缩功能低下的心衰和舒张功能不全的心衰、中间心衰。诊断心衰首先要有心衰的临床的依据，如气急、呼吸困难或者各种浮肿等。其次要看脑钠肽或者脑钠肽前体的指标是否升高。最后再结合心脏超声进行分析，如果心脏超声显示射血分数＜40%，则称之为EF降低的心力衰竭、收缩功能下降的心力衰竭。如果患者存在临床症状，BNP出现增高，同时心脏超声射血分数＞50%，则称之为舒张功能不全的心力衰竭。

心力衰竭分左心衰和右心衰，左心衰竭以呼吸困难为主，右心衰竭或者全心衰竭可以出现体循环淤血、脚肿，所以不能说脚肿是心衰晚期。 体循环淤血是右心衰或者全心衰竭的临床表现，因此，脚肿不是心力衰竭晚期，但是在心力衰竭晚期可以出现下肢严重浮肿，并且消退非常困难。所以在心力衰竭的早期不会出现出现水肿现象，但当出现心室损害时，就会出现脚肿症状。

顽固性心衰患者首先需调整口服药物，根据患者病情增减剂量，患者早期有心衰表现，需增加抗心衰药物。其次顽固性心衰会出现水肿，若常规利尿剂无效，需采用特殊手段，如联合利用不同类型利尿剂、采用利尿剂加量或静脉泵入利尿合剂，达到利尿效果。此外顽固性心衰还易引起电解质紊乱，需密切观察患者血钠情况。特殊患者还可通过植入起搏器来改善心衰。

顽固性心衰是多方面原因导致的心衰恶性情况，需长期进行调整，患者不能擅自停药，需坚持规律服药，通过逐步调整药物来控制心衰。顽固性心衰虽不能根除，但大部分患者通过合理药物调整、规律服药和长期坚持治疗，生活质量会有较大改善。若患者未得到良好治疗，会影响患者生活质量甚至威胁生命。顽固性心衰还需严格控制钠摄入量，部分患者通过早期治疗，可为心肺移植争取空间，改善生活质量。

心衰最常见的表现是呼吸困难，严重的患者不能平卧，需处于端坐位，即坐起后喘气的急促状态。病人四肢末梢循环差，心率偏快，双肺有细湿啰音，甚至合并肺部感染。另外，可通过心电图、心脏超声以及生化指标，尤其是NT-proBNP等，帮助快速辨别病人的心衰程度，以及明确其来源于左心衰、右心衰或全心衰。从心衰的症状、体征、实验室检查，可清晰地加以判断，做出对应的处理。心衰分为左心衰、右心衰和全心衰，且病因方面有心源性、呼吸源性等其他器官病变以及肾源性心衰等。心血管内科通常处理的病因有心源性问题，包括瓣膜性疾病、冠状动脉疾病、高血压心脏病等引起的心衰。即使来源不同，但终末阶段均以呼吸困难、心衰的表现作为主要症状，可从症状以及高血压、冠心病、糖尿病、肾衰等病史方面进行分辨。