心肌梗死

讲解医师：赵宏伟  （主任医师）
就职单位：中山大学附属第七医院心血管内科
陈旧性心肌梗死影像表现如下：一、因为心肌梗死的部位不同，在彩超上可以见到相应部位的心肌搏动减弱。比如陈旧性前壁心肌梗死，可能就会在彩超上发现有前壁节段性搏动减弱，甚至在前壁或者心尖部有室壁瘤形成。如果是下壁的心肌陈旧性心肌梗死，在彩超上可以出现下壁心肌节段性波动减弱，这是彩超的影像。二、在放射上也可以见到改变，如果有室壁瘤或者心肌扩大，可以见到心脏明显增大。三、在心电图上可以见到，相应梗死部位对应的导联有病理性Q波，这也进一步证实相应部位发生梗死。

无症状心肌缺血比较严重，因为患者在临床中没有明显心绞痛的症状，但事实上有心肌缺血，可能突然会转化为心肌梗死，所以很容易被忽略。平时患者要注意常规体格检查，避免猝死的发生。 无症状性心肌缺血是指临床上没有缺血表现，但客观上会有心电图改变，或者普通心电图没有改变，但动态心电图或者运动试验心电图上会有表现。

急性心肌梗死发作后应在最短时间内服用阿司匹林及替格瑞洛，替格瑞洛进入体内即可有效发挥抗血小板的作用。急性心肌梗死后应首先应用双联抗血小板治疗，在此基础上尽早使用肝素抗凝。 根据患者情况，手术过程中还可能使用其它的抗血小板治疗药物，如替罗非班。急性心肌梗死在介入治疗后应在最短的时间内给予β受体阻滞剂，比如倍他乐克、比索洛尔等；还需要给予抑制心室重构的ACEI或者ARB等药物，以及对患者进行血脂管理，应用调血脂药物，比如他汀类药物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀等。

溶栓有严格的适应症，具体如下： 1、病人出现持续性胸痛，含服硝酸甘油＞30分钟不缓解； 2、心电图检查有两个或者相邻两个以上导联ST段抬高，胸前导联抬高＞0.2mv，肢体导联＞0.1mv； 3、患者出现症状原则上在6小时以内，年龄＜70岁，医院不具备急诊PCI的情况下，可以考虑做急性溶栓治疗，若具备PCI条件，建议首选PCI治疗。 除了适应症，还要注意掌握禁忌症，有些情况不适合做溶栓，比如癌症终末期，近期进行过心肺复苏术，近期有过颅内出血、其它出血性疾患以及严重脏器疾病终末期，比如严重肾衰等。

临床经常有些患者，尤其是风湿免疫病的患者，每次都要检查免疫全套项目，其中就包含补体C3、C4。实际上补体C3、C4是正常人体内能够检测到的一种物质，能助于杀灭细菌。补体C3、C4的临床意义相似，增高常见于急性炎症或者传染病早期，比如风湿热的急性期，或者心肌炎、心肌梗死、关节炎等。降低有几大类的原因： 1、补体的合成能力下降，比如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝坏死的患者，可出现补体合成能力的下降； 2、补体消耗过多或者丢失过多，最常见的是系统性红斑狼疮的活动期。由于红斑狼疮患者体内会产生自身抗体，抗体可消耗补体，所以会导致体内补体下降，反过来补体下降其实也提示有红斑狼疮，是病情活跃程度的体现，每次患者复查的时候需要检查； 3、急性肾小球肾炎、冷球蛋白血症、严重的类风湿关节炎、大面积烧伤等，均可以出现补体下降； 4、补体合成原料不足，如儿童营养不良性疾病，或先天性的补体缺乏症。

急性冠脉综合征与心肌梗死病理生理类似，均为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发形成血栓。急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死以及ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死是急性冠脉综合征中较严重的一种类型。急性心肌梗死是急性冠脉综合征中持续缺氧时间过长，导致心肌坏死的一种类型。 心绞痛在心前区或者胸骨中下段疼痛，持续时间在3-5分钟，较少超过15分钟，而心肌梗死持续时间较长，一般超过30分钟，同时急性心肌梗死疼痛程度较重，可以伴有发热，检查白细胞、血沉升高，药物治疗效果相对较差。

心口痛又称为胸痛，是局限于上腹部或者胸骨后的疼痛。胸痛是一种危及生命的病症，快速确诊、鉴别致死性胸痛的病因成为急诊处理胸痛的难点和重点。造成胸痛的原因复杂多样，包括心绞痛、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、心包填塞等心脏病，还可能是食管破裂、胃食管反流病、消化性溃疡，甚至是焦虑，学习工作压力，这些都可能引起胸痛，需要进行鉴别。 通过心脏彩超、心电图、冠脉造影，或者冠脉CT检查进行明确的诊断。这些检查可以看出是否患有心绞痛、心肌梗死，同时还要进行胃镜的检查，明确患者是否有消化性溃疡、十二指肠溃疡等，进行腹部彩超检查可以明确是否有急性胆囊炎。急诊科排除这些急性疾病后，考虑是否其它原因造成胸痛，如胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病以及其它疾病。多数年轻人胸痛虽然不会由冠心病引起，但有可能会是肋软骨炎、胸膜炎或胸腔积液等疾病。

心肌梗死的药物使用要分为不同时期，具体分型以及治疗方式如下：一、急性心肌梗死发作：主要用药是临时舌下含服硝酸甘油，如果有阿司匹林，也可以临时嚼服。建议打120尽快到医院急诊科就诊，因为在急诊可以快速判断是否是急性心肌梗死。急性心肌梗死患者在家里并不明确是急性心肌梗死，而是以胸痛为主要发作症状，部分患者会伴有大汗、心慌。部分下壁心肌梗死患者可能胸疼不典型，但是会有消化道症状比如恶心、呕吐，但恶心、呕吐和近期是否接触不洁食物没有太大关系，所以要怀疑是心脏原因导致消化道症状。二、长时间心肌梗死：即心肌梗死二级预防治疗，在心梗后的药物治疗是长期治疗，有以下药物要长期服用：1、抗血栓药物：常用阿司匹林，如果阿司匹林不能耐受，可以用氯吡格雷，一般急性心肌梗死行介入治疗后会将阿司匹林和氯吡格雷合用，用药至少1年时间，如果没有放过支架，则至少合用3个月；2、他汀类药物；如果没有禁忌证应该长期、终生服用，心肌梗死患者的低密度脂蛋白控制目标是<1.8mmol/L。三、控制危险因素：比如有高血压、糖尿病的患者，要将血压和血糖控制好。

讲解医师：杨莹  （主任医师）
就职单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科
急性心肌梗死有两种，有ST段抬高，也就是所谓的透壁性的整层心脏肌肉都累及到的心肌梗死，还有非ST的抬高，也就是非透壁的，在心脏肌肉没有透壁的心肌梗死，心电图表现会不一样。缺血是心电图ST段发生改变，还有就是T波发生改变，在慢性期可能有Q波的改变，像ST段抬高的心肌梗塞，顾名思义就是急性期心肌缺血的时候会ST段发生抬高，T波也会有高尖，随后ST段就慢慢的回落，T波就会有倒置缺血的改变。\n非ST段抬高心肌梗死顾名思义，急性心肌缺血ST段是不抬高，往往表现为压低，同时合并有T波的底平或者倒置的改变，因此主要的急性心电图缺血性改变，就是ST和T波的改变，往往是缺血性的改变。

心肌劳损主要是指长期心肌缺血导致心肌改变。心肌劳损患者多表现为胸闷、心前区疼痛、心悸、乏力、头昏等症状。患者症状多于劳累、活动或精神紧张时出现，可表现为胸口绞压榨样疼痛伴重度窒息感，持续时间为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可以缓解。部分患者症状持续无缓解，应该警惕出现心肌梗死。 心肌劳损者平时需注意休息，避免过度劳累，避免增加心脏负担。另外需要进行动态心电图和心脏彩超检查，以便进一步明确诊断。