张智辉

内瘘的并发症中，如果患者感觉到瘘管越来越粗，局部变成膨大，像球一样，其实内瘘管已经产生了动脉瘤样的改变。通常认为已经瘤样扩张或者是产生动脉瘤，有些严重，整个手的重量都比这个对侧，比不做内瘘的手相差非常大，甚至严重一点，就像有一条蟒蛇，盘在病人做内瘘的这条手上，这是非常严重的一个动脉瘤样改变。具体原因如下： 1、在动脉血的作用下，必然会做相应的改变，部分相应的改变才会使得血管不断的内膜增生、狭窄。但有部分的血管反应是在不断扩张、变大，会产生一种瘤样的改变和扩张； 2、内瘘的近端患有局部的狭窄，动脉血流动需要通过狭窄部位必然会胀起，越胀越大，进而形成一种瘤样的扩张。内瘘形成瘤样扩张，对于内瘘的使用影响非常明显，严重程度甚至会导致内瘘的破裂。 一旦形成瘤样的扩张，比较严重的情况下，需要让透析通路医生、血管科医生判断，分析是否需要处理，要防范于未然，或者是影响内瘘的使用情况下再进行处理，才能会对内瘘的长期通畅性有所帮助，对于患者朋友的生命安全有所保障。

动静脉内瘘术后手肿，临床称为肿胀手综合征，手肿包括多种原因，具体如下： 1、首先是因为原来静脉里流的是静脉血，静脉本身的回路压力较低，当动脉血灌注进来以后，刚完成手术以后，整个静脉系统里的血压压力升高，手会短时间发肿，在手术后患者中是常见的反应； 2、最典型的是人工血管，自体瘘管虽然有点手肿，但是瘘管要经过6周、8周甚至12周的发育，瘘管的血流量才会慢慢变大，肿胀的过程其实不会很严重。但是人工血管不同，做完以后的血流会突然间的通过瘘管，人工血管一直回到静脉里面，血流量会很大。人工血管需要打通皮下隧道，整个皮下的隧道里面部分人工血管会渗出，称为微孔样的类似血清样渗出，部分患者会导致血清肿，或者是局部的组织反应渗出。人工血管做完的手肿在临床中其实比较常见，甚至非常严重，会导致肿胀很严重，甚至引起张力性水泡，通过回路的慢慢适应和血管的重塑等，多数人工血管的肿胀，1周、2周、3周会慢慢消退，甚至到4周以后，正常情况会消退很好，与对侧手掌相比除了人工血管以外，无其它区别。通过手术后判断出现相对正常的一些肿胀，无论是自体瘘或者人工瘘，但是有种情况是因为回路的静脉不好，比如做完瘘以后，在上游血管不通或者是狭窄，一旦出现肿胀，问题相对比较严重，需要进行处理； 3、很多患者因为早期治疗置留过中心静脉管，因为对中心静脉的刺激很大，所以会产生中心静脉的狭窄，等同于总开关可能会关闭。如果回到心脏中心静脉狭窄甚至闭塞，在外周又建立内瘘，就会出现很大的问题。因此，在建立瘘的时候应该评估整个回路的静脉，包括中心静脉的情况，以此避免严重的肿胀。

动静脉内瘘的使用对于患者非常重要，动静脉内瘘的穿刺是患者进入血透室最关键的环节。在血管科医生或者透析通路医生建立完成以后，始终都要到临床透析室里使用。因此，透析环节非常重要，穿刺方法也有很多的相应教程，教材展示的非常清楚。其注意事项如下： 1、建议患者对于内瘘开始穿刺的时候，首先要对内瘘经过充分的评估，根据内瘘的特点，绘制出一张内瘘的图谱，在图谱的基础上进行设计、计划。在计划的基础上根据步骤，布置相应的时间点，有规划的进行透析计划； 2、穿刺需控制进针的程度、拔针完成以后按压的时间，压迫的力度不能太紧，也不能过松，以免引起出血，按压太紧则可能会逼掉等环节。 其中很重要的是作为血管外科医生，经常会处理到部分患者内瘘穿刺的时候把后壁穿破，因此，虽然穿刺是日常工作中很常见的细节，但是相对于患者则非常重要，穿刺效果其实是内瘘维护良好的前提。如果整个穿刺环节顺畅，患者内瘘使用也会更持久。

针对动静脉内瘘手术后出现心衰的处理，其实非常棘手，对于此部分患者手术中的一些注意事项以及术后的观察。一旦出现问题，总需要处理，如果此部分患者手术后出现心衰，最常用的需要透析，让多余的、容量太多的水分沥出，则是当务之急。 如果能够把预案做足，对于患者出现心衰之前进行处理就会较好。一旦这个做完手术回到病房出现心衰，最常用还是及时联系，及时到透析科里面，把这些毒素的水沥出来，这是最基本的方法。透析的情况也要辅助一些循环药物，比如强心扩血管的药物，常规的处理都要使用。但最核心的还是需要及时透析，及时把多余的水分沥出，才能达到根本的目的。其它药物的使用都是一些辅助方法，这也是正常内瘘做完，纠正心衰最常用的办法。总之，首先判断好，预案做足，才能够使患者减少并发症的出现。