宫外孕

宫外孕，根据具体情况可以采用手术治疗、药物治疗和期待治疗。宫外孕表现为多种不同情况，由于受精卵着床在子宫体腔外，无法发育为足月胎儿，早晚会发生流产或破裂。如果表现为急腹症，腹腔内有活动性出血，甚至伴有休克，此时便需要手术，应在输血、输液的同时，进行腹腔镜或开腹手术，通常进行的是患侧输卵管切除术。如果没有明显腹痛，仅为停经、阴道出血、轻微下腹痛，如果HCG较高，超过3000mIU/ml，宫外孕包块直径超过3cm，也需要进行手术治疗。如果HCG在1000-3000mIU/ml，宫外孕包块直径＜3cm，盆腔内积血＜3cm，患者无肝肾功能异常、骨髓抑制等禁忌，可以给予甲氨蝶呤肌肉注射，并且动态观察HCG变化。如果随时出现宫外孕破裂，腹腔内出血，仍需改为手术治疗。如果HCG＜1000mIU/ml，且在自行进行性下降，可以动态观察，不给予任何治疗，称为期待疗法。但期待过程中仍应定期监测患者症状、HCG变化和B超，如果发生破裂，仍有改为手术的可能。

宫外孕腹腔镜手术需要插气管，腹腔镜手术都是全麻手术，全麻手术都需要插气管进行人工通气，包括宫外孕、肌瘤的剔除、子宫切除以及附件的包块清除。宫外孕发生率虽然不高，但属于妇科急诊，因为宫外孕可能会威胁到患者的生命安全。如果确实情况紧急，可能需要手术，手术通常可以在腹腔镜下把输卵管切除或保留输卵管，并非所有的宫外孕都需要手术，部分HCG(人绒毛膜促性腺激素)不高，包块也不大且症状不明显的患者可以观察或用药物保守治疗，如果药物保守治疗效果不好，再通过手术治疗。目前大部分情况下宫外孕的手术，都是通过腹腔镜完成，因为微创手术能使腹部伤口比较小，部分紧急的情况下也可能需要开腹手术，开腹手术通常可以打腰硬联合麻醉，此种麻醉多数情况下无需气管插管。

患者有过一次宫外孕，如果没有进行过其他手术，也没有其他的子宫和输卵管问题，可以正常怀孕。宫外孕 95%以上是输卵管妊娠，通常治疗包括药物治疗、手术治疗和期待治疗。手术治疗通常是切除患侧输卵管，在切除前通常要保证对侧输卵管正常，如果仅一侧输卵管被切除，而对侧的输卵管和子宫均正常，通常不影响再次怀孕。虽然切除一侧输卵管，还有另一侧的输卵管发挥作用，妊娠的几率会有所下降，但大部分情况下能继续妊娠。患者在保留输卵管的情况下，患侧的输卵管由于本身有问题存在，药物治疗后输卵管也会发生变化，如果再次妊娠在对侧正常输卵管妊娠，属于正常妊娠。如果在患侧的输卵管妊娠，再次宫外孕的几率显著升高。如果患者除宫外孕手术以外，具有其他的手术史，包括已经切除对侧附件。如果将患侧输卵管切除，可能妊娠只能依赖于人工授精、试管婴儿等辅助生殖技术。

女性子宫两侧存在左侧和右侧输卵管，输卵管两侧即为卵巢。所以一侧输卵管切除后，另外一侧输卵管同样能够满足生育条件。往往切除输卵管的大部分原因是因为输卵管病变，常见的原因包括异位妊娠，即胚胎种植在输卵管里，无法回到宫腔，而在输卵管发育、生长，将导致输卵管破裂和大出血，所以手术会将这一侧病变输卵管切除。病变输卵管切除以后将会保留对侧输卵管，主要也是保留患者的生育功能。 理论上，只要保留一侧输卵管，女性同样能够怀孕。但如果两侧输卵管均存在炎症且并未治愈，下一次怀孕时同样有可能会发生宫外孕，其发生概率是正常人的3-4倍。但也有少部分人，第二次能够正常生育。

怀孕的诊断标准之一就是月经停止。如果明确诊断怀孕了，有阴道出血而误以为是月经，这种情况应该考虑是以下几种情况： 1、流产：由于孕酮低或者大运动量的运动后，阴道少量出血且伴下腹部疼痛，B超确定宫内孕，则考虑为先兆流产； 如果出血量似月经量、有组织物排出，应该考虑为难免流产或者是完全流产； 2、宫外孕：明确怀孕了但仍有阴道出血伴有腹痛，B超子宫内没有看到胎囊样物，就应该考虑宫外孕的可能，要尽快地诊断、处理； 3、怀孕5个月以上阴道出血，误以为是月经，这时候考虑有前置胎盘的风险，要及时到医院就诊，根据B超明确，然后进一步的治疗。

绒毛癌是一种恶性滋养细胞肿瘤。临床上绒毛癌的判断如下： 1、患者阴道异常出血，尤其是继发于葡萄胎、流产或者足月分娩以后的出血，B超检查可发现宫腔有占位，需进行刮宫取病理标本。刮宫时如果仅见大量的滋养细胞及出血坏死，但未见绒毛，就可考虑为绒毛癌； 2、如果取不到病理标本，比如宫腔内没明显占位，而是在远处肺里发现占位灶，医生可通过病史进行判断。凡是有流产、分娩、宫外孕后出现相关症状，或者是怀孕时检测激素HCG经常增高，就可判断为绒毛癌。如果患者葡萄胎清宫术间隔1年以上发生相关症状也可诊断为绒毛癌； 3、绒毛癌如果有脑转移时，CT、B超检查可显示转移灶，但病灶小的时候不一定能明确诊断，可进行脑脊液和血液HCG的比例测定。医生可根据HCG增高、其它辅助方法比如CT确认病灶或手术检查，多数病人可得到正确的诊断。

小腹疼痛可以是很多种妇科疾病的表现，常见情况如下：1、盆腔炎症：包括宫体炎症、输卵管炎症以及整体盆腔腹膜炎症，炎症疼痛严重时，可能伴随发烧、脓样白带，甚至伴随泌尿系统感染等；2、卵巢囊肿扭转：部分卵巢肿瘤长到5cm左右时，可能由于外表较光滑，容易在剧烈运动、改变体位时发生扭转，此时疼痛较为剧烈，可能出现强迫体位，即固定某种姿势不能活动，同时伴有大汗淋漓；3、怀孕相关疾病：如宫外孕、宫外孕流产型、宫外孕破裂型等都会导致小腹疼痛，宫内孕流产时导致宫缩引起小腹疼痛。上述为引起小腹疼痛的常见妇科疾病，若出现腹部剧烈疼痛时，需尽快到妇科门诊就诊。

妇科B超目前包括经腹部超声检查、经阴道超声检查，无性生活史女性可以选择经腹部超声检查，必要时可选经直肠超声检查，检查注意事项主要如下： 1、经腹部检查需检查前适当饮水、憋尿，使膀胱充盈达到子宫底部水平，形成良好透声窗，此时超声影像较为清晰； 2、经阴道超声无需憋尿，可以减少等候时间，一般在建议检查前排空膀胱即可，这种检查对于盆腔微小病变以及宫外孕未破裂型存在显著优势，对于腹部脂肪层较厚患者，首选经阴道超声检查； 3、妇科B超检查时无特殊情况建议避开月经期检查，但若用于诊断子宫腺肌症，最好于月经第二天进行检查； 4、无性生活史患者经直肠超声检查时建议提前排净大便，可使超声清晰显示。

左下角小腹疼痛，在男性或女性，需要考虑可能是乙状结肠出现问题，如粪便嵌顿，可以是溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾、肠炎等情况。女性除此以外，还要考虑有没有子宫内膜异位、卵巢囊肿、宫外孕等情况。左下角小腹部主要的脏器是乙状结肠，女性还有左侧的卵巢、输卵管。所以，左下角的小腹疼痛要结合大便的情况，如果大便数日不解，有可能是粪便嵌顿，也就是宿便，通过通便的治疗就可以有效。如果疼痛伴有黏液、脓血便，与饮食不当有关，有可能是细菌性痢疾。如果与饮食无关，有可能是溃疡性结肠炎。如果疼痛发生在女性身上，需要结合月经和生育情况，停经40多天以后出现的左下角腹部疼痛，需排除宫外孕的可能。如果是正来例假时出现左下腹疼痛，要考虑子宫内膜异位。如果是剧烈的体位改变出现左下腹疼痛，要考虑是否卵巢囊肿蒂扭转。所有这些疾病都应该积极的进行检查、评估，防止进一步发展。

讲解医师：黄凤华  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院产科
宫外孕的手术类似于宫内人工流产的手术，一般手术后一个月月经会来潮。\n有些女性在手术后月经来潮的时间，可能比较既往的月经周期的时间略有推迟或者提前。如果月经持续时间、月经量和既往类似，也算正常的月经来潮，而在观察随后的月经周期、月经持续的时间和月经的量，可以明确子宫内膜修复的情况和卵巢恢复的功能，可逐渐达到正常状态，所以一般以手术后一个月经周期来观察下次月经来潮的情况就算正常。\n患者应卧床休息，避免腹部压力增大，减少异位妊娠破裂的机会，正常情况下宫外孕手术至少半年之后才能再怀孕。