宫外孕

大部分宫外孕不治疗不会治愈，少数胚胎活性比较差的宫外孕可以期待治疗，部分能够自行吸收。大部分的宫外孕需要干预，只有HCG(人绒毛膜促性腺激素)值在1000IU/ml以下，宫外包块<3cm，而且HCG在进行性下降的患者，可以进行性观察。但是在观察过程中，仍有可能会发生宫外孕的破裂、流产。虽然HCG值越低，越不容易破裂，但是临床上不乏有HCG值200IU/ml，甚至150IU/ml时，发生宫外孕的破裂。因此如果发现宫外孕，均应该在医生的指导下进行手术或者药物治疗。即使不需要治疗，采用的是期待疗法，也应该定期观察HCG和B超的变化，如果出现腹痛和明显的阴道出血，要及时就诊防止不良后果的发生。宫外孕指的是受精卵着床在子宫体腔以外的部位，由于不在正常的宫腔内发育，无法发育到足月，会发生流产或者破裂，而且还会导致腹腔内出血、失血性休克，甚至危及孕产妇的生命，是一种比较凶险的急腹症，需要及时诊断和治疗。

孕酮与HCG(人绒毛膜促性腺激素)均符合孕周标准，仍然不能除外宫外孕。宫外孕是指受精卵着床在子宫体腔外的部位，90%以上的宫外孕是输卵管妊娠，由于着床的部位不是宫腔，不利于受精卵生长、发育以及胚胎发育，因此通常发生流产或破裂。多数情况下宫外孕的HCG值，与正常宫内孕呈现倍增不同，也就是48小时倍增不到66%。少数宫外孕，有可能HCG值也会呈现倍增，受精卵在宫外，例如输卵管等部位发育较好，甚至出现胎囊、胎芽、胎心，HCG值可以比较高，甚至与宫内孕一样成倍生长，孕酮也是类似。但是此类宫外孕通常更危险，如果出现破裂，患者的出血可能较为汹涌。因此单独靠HCG与孕酮，并不能有效除外宫外孕，需要结合B超的情况判断胎囊位置。

宫外孕保守治疗包括药物治疗、期待治疗，药物治疗指使用MTX(甲氨蝶呤)以及中药，期待治疗即动态观察HCG(人绒毛膜促性腺激素)变化。宫外孕保守治疗期间HCG上升，需要更改治疗方案，具体如下：1、如果HCG开始较低，在1000IU/ml以内，患者没有明显症状，B超检查宫外孕包块不大，盆腔没有明显积液，给予期待治疗或口服中药治疗； 2、在观察过程中如果HCG升高，但未超过3000IU/ml，B超检查宫外孕包块不超过3cm，盆腔积液也低于3cm，可以使用甲氨蝶呤治疗。前提是没有药物使用禁忌证，比如血象异常、白细胞、血小板低或肝肾功能异常等；3、MTX治疗期间，如果HCG进行性下降，可以继续观察。如果MTX治疗以后，HCG进一步升高，或者发生腹痛、宫外孕破裂、腹腔内出血等情况，就需要改为手术治疗。

患者有过一次宫外孕，如果没有进行过其他手术，也没有其他的子宫和输卵管问题，可以正常怀孕。宫外孕 95%以上是输卵管妊娠，通常治疗包括药物治疗、手术治疗和期待治疗。手术治疗通常是切除患侧输卵管，在切除前通常要保证对侧输卵管正常，如果仅一侧输卵管被切除，而对侧的输卵管和子宫均正常，通常不影响再次怀孕。虽然切除一侧输卵管，还有另一侧的输卵管发挥作用，妊娠的几率会有所下降，但大部分情况下能继续妊娠。患者在保留输卵管的情况下，患侧的输卵管由于本身有问题存在，药物治疗后输卵管也会发生变化，如果再次妊娠在对侧正常输卵管妊娠，属于正常妊娠。如果在患侧的输卵管妊娠，再次宫外孕的几率显著升高。如果患者除宫外孕手术以外，具有其他的手术史，包括已经切除对侧附件。如果将患侧输卵管切除，可能妊娠只能依赖于人工授精、试管婴儿等辅助生殖技术。

女性子宫两侧存在左侧和右侧输卵管，输卵管两侧即为卵巢。所以一侧输卵管切除后，另外一侧输卵管同样能够满足生育条件。往往切除输卵管的大部分原因是因为输卵管病变，常见的原因包括异位妊娠，即胚胎种植在输卵管里，无法回到宫腔，而在输卵管发育、生长，将导致输卵管破裂和大出血，所以手术会将这一侧病变输卵管切除。病变输卵管切除以后将会保留对侧输卵管，主要也是保留患者的生育功能。 理论上，只要保留一侧输卵管，女性同样能够怀孕。但如果两侧输卵管均存在炎症且并未治愈，下一次怀孕时同样有可能会发生宫外孕，其发生概率是正常人的3-4倍。但也有少部分人，第二次能够正常生育。

输卵管堵塞后多数患者没有任何感觉。很多患者是因为不孕或者宫外孕就诊，检查发现是由于输卵管堵所致。目前引起输卵管堵塞的原因主要是输卵管炎症，可以通过阴道、子宫直接蔓延感染，也可以通过宫颈、宫旁组织的淋巴受累导致。比如多次的宫腔操作，包括人流手术和节育手术，还有经期不注意卫生、性生活不洁所导致的阴道炎、宫颈炎或盆腔炎，如果治疗不及时炎症就有可能波及到输卵管。 所以输卵管堵塞患者本身可能没有感觉，但多数患者之前曾经有过盆腔炎病史或者人流等宫腔手术史。输卵管堵塞可以认为是盆腔炎造成的一种后遗症，有盆腔炎的女性可能会出现白带增多、下腹疼痛、腰酸等症状。 虽然输卵管堵塞不影响排卵，但是精子和卵子相遇的通路受阻，所以会造成不孕。如果输卵管没有完全堵塞，属于通而不畅的状态，精子和卵子可以结合形成受精卵，但是受精卵顺着输卵管进入到宫腔着床的通道受阻，可能会增加宫外孕的发生几率。因此，对于存在盆腔炎或者是人流史的女性，建议在怀孕前通过子宫输卵管造影了解输卵管的通畅情况。预防输卵管堵塞的关键是避免引起输卵管的炎症，预防远远大于治疗。

绒毛癌是一种恶性滋养细胞肿瘤。临床上绒毛癌的判断如下： 1、患者阴道异常出血，尤其是继发于葡萄胎、流产或者足月分娩以后的出血，B超检查可发现宫腔有占位，需进行刮宫取病理标本。刮宫时如果仅见大量的滋养细胞及出血坏死，但未见绒毛，就可考虑为绒毛癌； 2、如果取不到病理标本，比如宫腔内没明显占位，而是在远处肺里发现占位灶，医生可通过病史进行判断。凡是有流产、分娩、宫外孕后出现相关症状，或者是怀孕时检测激素HCG经常增高，就可判断为绒毛癌。如果患者葡萄胎清宫术间隔1年以上发生相关症状也可诊断为绒毛癌； 3、绒毛癌如果有脑转移时，CT、B超检查可显示转移灶，但病灶小的时候不一定能明确诊断，可进行脑脊液和血液HCG的比例测定。医生可根据HCG增高、其它辅助方法比如CT确认病灶或手术检查，多数病人可得到正确的诊断。

小腹疼痛可以是很多种妇科疾病的表现，常见情况如下：1、盆腔炎症：包括宫体炎症、输卵管炎症以及整体盆腔腹膜炎症，炎症疼痛严重时，可能伴随发烧、脓样白带，甚至伴随泌尿系统感染等；2、卵巢囊肿扭转：部分卵巢肿瘤长到5cm左右时，可能由于外表较光滑，容易在剧烈运动、改变体位时发生扭转，此时疼痛较为剧烈，可能出现强迫体位，即固定某种姿势不能活动，同时伴有大汗淋漓；3、怀孕相关疾病：如宫外孕、宫外孕流产型、宫外孕破裂型等都会导致小腹疼痛，宫内孕流产时导致宫缩引起小腹疼痛。上述为引起小腹疼痛的常见妇科疾病，若出现腹部剧烈疼痛时，需尽快到妇科门诊就诊。

早孕不会来月经即月经来潮。如果已经确诊怀孕，由于体内雌孕激素维持较高水平，所以不会发生撤退性出血，也就不会再有月经来潮的表现。怀孕后女性基本的表现是停经，但通常部分女性在怀孕初期有阴道出血表现，被误认为是月经，但可能是先兆流产的表现，更严重者有可能是宫外孕的表现。所以确诊怀孕后出现阴道出血，建议尽早到医院进行检查和医治。如果是先兆流产，建议孕妇注意休息，避免剧烈运动及腰部用力动作。如果有黄体功能不足的表现，需补充黄体酮进行治疗。如果是妇科疾病引起的出血，比如阴道炎、宫颈炎，要选用对胎儿危害较小的药物。如果确诊为宫外孕，可能需要住院治疗，甚至有可能需要手术治疗，患者需引起重视。

妇科B超目前包括经腹部超声检查、经阴道超声检查，无性生活史女性可以选择经腹部超声检查，必要时可选经直肠超声检查，检查注意事项主要如下： 1、经腹部检查需检查前适当饮水、憋尿，使膀胱充盈达到子宫底部水平，形成良好透声窗，此时超声影像较为清晰； 2、经阴道超声无需憋尿，可以减少等候时间，一般在建议检查前排空膀胱即可，这种检查对于盆腔微小病变以及宫外孕未破裂型存在显著优势，对于腹部脂肪层较厚患者，首选经阴道超声检查； 3、妇科B超检查时无特殊情况建议避开月经期检查，但若用于诊断子宫腺肌症，最好于月经第二天进行检查； 4、无性生活史患者经直肠超声检查时建议提前排净大便，可使超声清晰显示。