陈临炜

腰椎间盘突出是腰椎老化第一个表现，随着年龄的增加，腰椎间盘内的髓核会逐渐脱水，整个椎间盘会变得扁平且膨出，一旦在外力作用下，外面的纤维环承受不住压力发生破裂，髓核就会突出到椎管内，形成神经根的压迫，引起一侧或双侧的神经根疼痛。椎管狭窄症是更加严重的一种腰椎疾病，是整个腰椎管狭窄，通常也会合并腰椎间盘突出，还会有周围韧带肥厚和钙化，小关节突增生和内聚，导致整个椎管面积变小，神经受压后缺血，病人会出现间歇性跛行。 椎间盘突出通常好发于中青年，现在有些高中生也出现椎间盘突出，通常是因为不当运动及不良坐姿引起，有些人总是弯腰伏案工作很久，还有些人可能腰部本身就有问题，还用力扭转，甚至举重，这些动作都会诱发纤维环破裂。椎管狭窄症一般多见于中老年，起病年龄是45岁以上，很少在年轻人中发现，发病没有特别的诱因，病人会逐渐出现走路不稳。所以它是一个老化的过程，两者是有区别的。

腰痛的现象非常普遍，大多数成年人都经历过慢性或一过性的腰痛。腰痛的原因非常广泛，包括退变性腰痛、炎症、感染性的腰痛、结核性腰痛和肿瘤性腰痛。退变性腰痛有很多的原因，包括腰肌劳损引起的腰痛，腰椎不稳定、错位引起的腰痛，椎间盘源性腰痛，以及畸形，包括侧凸畸形和后凸畸形引起的腰痛。 腰肌劳损主要表现为静态痛，这部分病人久坐以后腰痛会加重，位置不固定，建议药物治疗或进行腰背肌锻炼，包括倒走、游泳、五点支撑等锻炼肌肉的方法，均可起到缓解腰痛的作用。 腰椎不稳定和盘源性腰痛的病人，一般在体位变化时可出现腰痛，尤其在负重，比如抱小孩，拿重物时会痛，还有在体位变化，如从平卧位爬起来或坐着要站起来时，就会出现腰痛加重，说明腰椎有局部的不稳定，支撑性不好，需要腰椎的融合手术来治疗。 对于畸形，包括脊柱侧凸和脊柱后凸引起的腰痛，病人通常伴有脊柱外观的畸形，在休息的时候没事，在长时间站立或行走的时候疼痛会加剧，同时走路时会出现向前倾或向侧偏的姿势，且自述腰椎无法支撑其体重，可通过矫形手术来缓解症状。

脊椎椎管的狭窄通常会合并腰椎间盘突出，同时还会有周围韧带的肥厚和钙化，小关节突会增生、内聚，导致整个椎管面积变小。椎管面积与体位密切相关，从模型上看，一般人正常行走的体位应该是腰向前凸，人往后稍微倒一点，这样的姿势比较正常，但如果腰椎往前凸，椎管的面积，就是黄色神经的面积会变小，神经就会缺血，所以病人走几百米就走不动了。 随着病情的进展，腰椎管的狭窄，病人行走的距离也会越来越短。有些病人走几千米会觉得累，有些严重的病人走十几米就会受不了，比如从病房走到电梯都走不到，必须要坐轮椅，非常影响生活质量。

腰椎增生俗称腰椎骨刺，在医学上是指腰椎骨质增生，它是一个腰椎退变的合并症，实际上是一种人体的自我保护机制。 因为人体腰椎老化的过程中会出现局部的不稳定，有时就会导致骨膜撕裂、出血，血肿在机化以后就会诱导骨髓干细胞聚集，随后在血肿部位形成骨刺。 一般情况下骨刺是有益的，因为它可以帮助稳定腰椎，但如果骨刺向神经方向或椎管方向生长，就会导致椎管狭窄或压迫坐骨神经，导致坐骨神经痛，这部分病人就需要治疗。 一般来说，如果椎管狭窄或坐骨神经痛经过保守治疗，包括吃药、锻炼，3个月没有起效，就需要接受手术治疗，将影响神经的骨刺去除。 目前比较主流的方法是腰椎孔镜手术和腰椎融合手术，这部分病人通过去除骨刺，神经得到减压，但去除骨刺以后，腰椎可能又会失去稳定性。 因此这种病人又需要使用钢板来稳定腰椎。如果手术前发现腰椎的稳定性比较好，只是骨质增生，就可以单纯摘除骨刺，采用经皮孔镜手术即可治愈。

腰椎减压融合术可以微创完成，而且现在这个技术进展非常快，很多传统的开放手术逐渐被微创的融合手术取代。微创手术的选择也非常多，可以说五花八门，但目前主要有两种，一种是镜下的融合，还有一种是侧方入路的小切口的融合，要根据不同的病因做不同的选择。 对于年龄比较轻、以单侧症状为主、椎管狭窄不算严重的病人，可以选择内镜下融合，基本的程序是先在病椎两个节段固定4个螺钉，然后通过皮肤切个小口，把内镜放到椎间隙内，切除椎间盘，再通过通道放入融合器，最后把两个钉子连起来，一共是5个小切口，每个切口大概是1-2cm，所以创伤较小，一般手术后很快就可以起来活动。 对于一些年龄比较大、以椎管狭窄或腰椎滑移为主的病人，可以做侧方微创融合手术，方法是让病人侧卧，在腹侧肚子的边上开一个大概3-4cm的小切口，然后扩张，扩张以后在直视下把椎间盘切除掉，然后把融合器通过小切口放到椎间隙内，就可以完成一个侧方入路的融合手术。 这两种手术的特点都是微创，效果都比较好。

腰椎融合术主要用来治疗腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄等疾病。比如腰4/5的椎间盘突出或椎管狭窄，我们就会让病人俯卧位，先在4和5的两个椎体内打入4枚螺钉，去除一部分骨头，然后把一个融合器通过此间隙放至腰椎前面，放好后将前面4个螺钉用杆子连起来，手术就完成了。 一般融合的时间需要1年左右。手术的并发症有短期和远期并发症，短期并发症一般是在手术后2周内发生，也就是在住院期间会发生，主要包括切口感染、神经损伤、切口内血肿形成，引起瘫痪、脑脊液漏等情况。其中切口感染比较多见，一般15-20个病人里面，可能会有1个发生切口感染，但大多数感染通过药物治疗都会好起来。但有一部分感染比较顽固，需要重新做一个手术，把里面的脓清除掉，然后引流几天，使用敏感的抗生素，也会慢慢好起来。很严重的感染，包括前面融合器的部位出现脓肿，就需要把脓和融合器都拿掉，手术就会非常大，但这种情况非常少见。神经损伤也有一定发生率，因为手术中骨头切开以后，里面的神经需要暴露，有时候神经粘连非常严重，就会对神经造成损伤，所以手术后的病人会出现疼痛、麻木加重，甚至会出现肌肉无力。只要神经没有切断，大多数病人通过半年左右的康复，能够恢复到正常水平。 远期并发症包括慢性腰痛、内固定松动、融合失败和融合节段对邻近节段的影响。因为我们将腰4/5固定起来以后，腰椎就变成了4节，原来是5节腰椎，有4个椎间盘能活动，现在变成只有3个椎间盘能活动，这样会导致上面椎体的椎间盘压力变得非常大，所以会加速它邻近节段的退变，这是比较常见的。还有一些老年人、骨质疏松的病人，钉子时间长了可能会长不起来，也有可能松动。 科学家开发出了很多的新技术来规避以上的并发症，包括最近流行的侧方入路手术，不再从后面进去手术，把病人侧过来，通过侧方入路进入椎间盘，把椎间盘切除掉，这样就避免了后方手术要切开肌肉、骨头的风险，它是从间隙里面进去的，因此手术的感染率，还有一些钉子松动的神经损伤的发生率就会明显降低。还有现在有些学者在研究人工椎间盘，它是仿生的，能够提供一定的活动度，不像以前的融合手术是把节段做死。人工椎间盘放入以后，能够产生一定的活动度，同时还能提供它的稳定性，这样可以保留腰椎正常的活动能力，降低颈椎病发生的比例。

腰椎骨癌的早期症状主要是腰痛，病初的时候比较轻，呈间歇性，随着肿瘤的扩展，疼痛会逐渐加重，最后变成持续性疼痛，多数患者夜间痛比较明显，影响休息。如果肿瘤累及神经根，会产生坐骨神经痛，有些类似椎间盘突出的症状，如果肿瘤比较巨大，就会压迫脊髓，引起瘫痪。肿瘤部位因为骨质被破坏以后，只要一个轻微的外力，可能就会引起骨折，病人就会出现剧烈的疼痛，而且有些严重的骨折会合并截瘫。 另外，由于肿瘤的一些消耗，还有毒素的刺激、精神压力的折磨，病人会出现一系列全身性症状，比如失眠、焦虑、食欲不振、精神萎靡等，还会出现消瘦、贫血、恶病质等症状。

腰椎骨裂实际上就是腰椎骨折，治疗要分年龄段。 对于中青年的腰椎骨折，大部分可以保守治疗，期间可以补充钙质和蛋白质，促进骨修复。同时建议病人严格卧床1个月，可以避免坐起以后骨折压缩更加严重，甚至留下驼背畸形，导致年龄大了以后也出现疼痛。卧床1个月以后可以佩戴支具，有一种胸腰部的盔甲，穿上可以行走，但也要非常小心，因为老话讲伤筋动骨100天，一般骨头长结实至少要3个月，期间一旦不小心，就会前功尽弃，也有可能重新压扁。 对于严重的骨折，可以进行手术治疗，用一个钢板螺钉撑开，一直到骨头愈合，这部分病人手术后一般1周就可以起床活动，术后1年可以把钉子拆掉。还有一部分病人是骨裂，同时伴有神经损害，如果是不完全性损害，手术配合康复治疗，可以让大部分病人的神经功能得到改善甚至痊愈，痊愈的时间因人而异，一般半年康复程度是最高的，但是有些病人到2年才会部分恢复。如果是完全性的神经损伤，手术也没办法恢复坏死的神经，基本上只能恢复脊柱的稳定性，神经是没办法康复的，但是这部分病人也不能对生活失去信心，因为有些病人在正确的康复指导下，可以在器械的帮助下恢复行走能力。

腰椎钙化本身不是疾病，它是人体老化的一个表现，本质上对人体是有益的，不需要特殊的治疗，且市面上目前也没有研制出缓解钙化的特效药物，所以市面上治疗骨刺的一些中成药，估计是没有效果的。但如果是钙化导致腰椎管狭窄或坐骨神经痛，就需要进行治疗。一般建议先使用药物，比如消炎止痛药，治疗3个月后如果没有缓解的迹象，就要考虑手术治疗。 手术的目的是将影响神经的骨刺去除，一般伴有钙化的椎管狭窄症，病程都较长，病人的年龄也较大，症状较严重，不像一些软性的突出，手术难度系数很高，风险也较大，出血和神经损伤的发生率也会比没有钙化的腰椎高很多。而且手术中要把钙化的组织彻底松解、切除，过程中要使用骨科的一些器械，比如骨刀、骨凿、榔头和磨钻。现在有一种比较新的工具叫超声骨刀。超声骨刀现在应用越来越广泛，它是利用超声原理，将水形成雾状，将骨骼切除，同时超声骨刀不会损伤神经，所以对脊柱手术非常有用。 一般在手术当中可能还需要一些神经监测的设备，用来判断医生的操作动作是否会对脊髓或神经造成影响。如果发现监测的波形有改变，就要特别小心，这样有助于提高手术的安全性。

腰椎打钢钉主要是为了治疗腰椎骨折或进行腰椎融合。一般骨折病人在手术后1-2年需要取出内固定，因为脊柱是一个微动关节，钉子固定以后仍旧会动，固定的目的主要是让骨头长起来，但如果超过10年留在体内，钉子或棒肯定会断掉。而腰椎融合手术不同，因为融合手术打钢钉的目的就是为了绝对的稳定，稳定以后，可以保证融合器能够生长起来，手术就能够成功。因此对于腰椎融合手术，不建议取钉子，除非发生一些感染或松动的现象。 融合虽然能够成功地治疗腰椎的疾病，但这个技术本身也会有一些后遗症，最主要的问题就是邻椎病，因为腰椎是一个微动关节，一共5节，每一节都要承受很大的体重，一旦其中的2-3节被固定牢以后，另外剩下的2-3节，压力就会变得比以前更大，尤其是在融合节段上面的椎间盘会退变得非常快，有些病人可能过个1-2年上面就突出来了，临床叫做邻椎病。 目前治疗邻椎病的方法是延长融合节段，比如原来是腰4/5固定的，腰3/4突出，就把腰3/4加进去，变成了3-5腰椎的融合，这样实际上是一个姑息的方法，因为还是会往上延伸，所以不可能把全部腰椎都固定掉，因此目前就采用一些微创的方法来治疗邻椎病，单纯突出就用孔镜手术，把突出髓核摘掉，不影响上面椎间盘的稳定性。还可以做侧方入路的融合，从侧边进去，把上面的椎间盘融合掉，不动后面，手术切口就很小，带来的并发症也会少很多。