张美云

心脏损伤可以分为急性、亚急性和慢性损伤。急性损伤一般是用药当时出现的；亚急性损伤可能在用药治疗1-2个周期后出现；慢性损伤是6-8周出现的心肌损伤，它又分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型是不可逆心肌损伤，多见于化疗后，而且Ⅰ型很容易出现充血性心力衰竭。Ⅱ型是可逆性心肌损伤，表现为心脏顿抑，顿抑即暂时功能丧失、减退，之后可以慢慢恢复。这是Ⅱ型心肌毒性作用，见于靶向治疗后。最常见的是使用赫赛汀之后引起的心肌损伤，它可以逐渐恢复。若是其他像蒽环类化疗药物引起的心肌损伤，则不可逆。

其实男女血脂高的早期许多人没有症状，有症状是因为血脂高引发动脉硬化，可以表现为头晕、胸闷。最主要的一个是间歇性跛行，患者腿疼，走路突然腿疼，有人说自己抽筋，其实是间歇性跛行之后慢慢缓解的问题，是肢体动脉硬化的表现。同时大家要注意，如果颈部血管超声有斑块，也提示全身动脉硬化。推荐女性绝经后常规体检时，要进行血脂、血糖的筛查。因为失去了雌孕激素变化的调整，失去激素的保护作用，最后导致心脑血管疾病，男女发病率没有明显性别差异。绝经前有雌孕激素保护，绝经以后随着激素保护作用的丧失，女性高血压、冠心病、脑梗塞的发病率跟男性就一样了。而且老年女性得心肌梗死以后，预后要差于男性。所以绝经以后要加强体检，体检的时候一定不要忘记血糖、血脂的检查，要及时给予药物干预。

放疗对心脏的影响主要取决于肿瘤的部位。化疗常影响左乳癌、左肺癌、纵隔肿物、食道癌这些部位的肿瘤。它主要取决于心脏受照射的剂量和时间，剂量是指累积剂量。如果要有效避免其受影响，可以选择调强适形放疗，或者TOMO这些针对病灶靶向作用强的放疗方法，可以有效避免心脏受放射线照射。此外，同步放化疗时一定要注意其对心脏的毒性作用，避免同时使用对心脏有毒性作用的化疗药物。放疗引起心脏损伤可以表现为冠脉受损、心肌细胞受损或者心脏瓣膜损伤、心包损伤。临床比较常见的是照射以后出现急性心包炎，患者胸痛特别厉害，这时可以进行心电图、心肌酶学检查。肌钙蛋白、BNP是一个比较敏感的指标，当其发生异常时，需引起临床医生、患者和家属足够的重视。

首先病人如果有基础心脏病史，又存在高血压、高血脂、糖尿病、甲亢、甲低等高危因素，使用化疗药时要完善基线检查。如果出现心功能异常，用药方案选择时要避免使用对心脏、心肌有毒性的化疗药物。如果没有这些情况，就可以开始进行化疗。在化疗前和化疗结束后，甚至化疗每一个周期前都要进行常规心电图、心肌酶甚至心脏超声的检查，第一时间发现心脏毒性事件，及时调整用药方案，可以有效避免化疗引起心脏毒性事件的发生。另外就是方案的选择，例如比较常见乳腺癌AC-T，AC蒽环类药物，肯定不跟H在一起使用，就是不跟抗HER2的赫赛汀一起使用，一般都采用AC-TH。而且新型的化疗药物，像脂质体阿霉素，这些可以有效的减轻蒽环类药物的心脏毒性作用。

总体的来说，化疗会使心脏功能下降，可以表现为心脏扩大或者瓣膜损伤。还有就是冠脉损伤，会引起不稳定型心绞痛、心肌梗死、瓣膜病、心肌病，这些都会导致心脏收缩功能或者舒张功能下降。 一般可以通过患者症状、体征及辅助检查发现上述问题。对于心脏结构检查而言，超声肯定离不开，再就是酶学的判断，还有一个很好的方法可以做ECT，行核素心肌显像，这也可以比较准确的将这些损伤表现出来。 对于放化疗后靶向治疗，尤其近几年的免疫治疗，一旦发生心脏毒性，致死率很高，暴发性心肌炎死亡率也很高。所以在使用这类药物的时候，医生要跟患者和家属沟通好。 如果免疫抑制剂使用引起心脏损伤，同时也可引起骨骼肌损伤，病人会感到乏力、肌痛，出现这些症状，要警惕是否有心肌损伤。而且心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白对免疫治疗引起的心脏损伤很敏感。

化疗后心脏受损的表现包括症状、体征和辅助检查，具体如下： 1、症状：患者会突然感觉到心慌、胸痛或者气短，原来上二楼不气短，现在上二楼就觉得胸闷、气短，这是多半患者会出现的一个症状； 2、体征：可以表现为医生查房后发现病人心率突然加快、减慢或不齐，出现早搏，杂音、心音低钝等； 3、辅助检查：如心电图检查会出现T波改变、ST段改变或者心律失常、低电压等表现。此类患者也常用心脏超声检查，可表现为射血分数EF值下降，实验室检查发现肌钙蛋白、BNP相对较敏感等。 所以临床反复强调患者使用有心脏毒性的药物进行化疗时，要完善基线检查。因为基线检查有助于判定是否为化疗、放疗或者靶向治疗后出现的心脏毒性。基线检查包括心电图、动态心电图、心脏超声、心肌酶学改变，其中肌钙蛋白、BNP是比较敏感的指标。如果以上这些检查也出现异常，射血分数EF值下降超过10%，甚至5%，就可以判断患者出现化疗、放疗或者靶向药物治疗之后的心肌损伤。