迟骋

轻微胃黏膜损伤导致的胃出血，一般在5-7天左右或活动出血停止48小时后，可开始逐渐恢复饮食。判断患者是否可以开始进食的标准如下：1、患者未再反复出现呕血或黑便；2、患者的血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容未出现进行性下降；3、患者在尿量充足或补液充足情况下，血尿酸水平未持续升高；4、患者周围循环衰竭、低血容量休克等表现，经过充分输液、输血后得到纠正，且未反复发作。若均符合以上4条标准，提示患者的活动出血已得到控制，一般在48小时左右可以开始尝试恢复经口进食。恢复进食后，先嘱患者饮用少量温水，观察患者的临床症状和血红蛋白、尿素氮等相应指标。如果未在出现反复出血，则可以在第2日开始饮用米汤或含有少量米粒的米粥，逐渐过渡到面条、疙瘩汤，最后可以增加蔬菜、主食和含油脂类食物，循序渐进。添加食物过程中，需注意观察出血症状，监测血红蛋白等指标，每日增加的饮食量不建议过多，也不建议过饱，以免导致出血复发。

肠胃出血的常见症状及治疗如下：一、临床症状：1、呕血与黑便：若出血量较大，出血速度较快，患者会呕吐鲜血。若出血量较少，血液在胃肠道内会变成咖啡色物质，此时患者会呕吐咖啡色物质。随着呕血的发生，患者多表现为黑粪。主要由于血中的三价铁离子，在胃酸、胃蛋白酶作用下还原成二价铁离子，与肠道内的硫化物相结合，从而使大便发黑。粪便特点是粪质稀薄、不成形，呈柏油样亮黑色；2、周围循环衰竭、低血容量休克：常见于肠胃大出血的患者，症状多为血压下降、心率增快、尿量减少、神志淡漠等一系列休克表现。实验室检查方面，患者会出现血红蛋白及红细胞计数减少、网织红细胞计数增多。随着血液中的蛋白质经胃肠道大量吸收入血，可出现肠源性氮质血症，表现为血尿素氮水平进行性升高。二、治疗方法：1、禁食、水：发生肠胃出血后，应该第一时间停止经口进食、进水；2、抑酸类药物治疗：同时可以使用抑酸类药物进行治疗，帮助改善胃内pH值，减少胃酸分泌，从而提高胃黏膜保护能力、血小板聚集及凝血功能；3、止血治疗：也可以使用口服或静脉止血药物，帮助止血。消化内镜既可以帮助明确肠胃出血病因，同时通过内镜下治疗还可以帮助控制出血。

急性胃出血可能引发死亡，常见原因如下：1、失血性休克：出血量较大，若发生食管-胃底静脉曲张破裂出血或动脉出血，则出血较急，短时间内患者会发生失血性休克，而危及生命；2、窒息：患者在呕血过程中，可能会误吸诱发窒息，从而出现呼吸衰竭，并造成临床死亡。因此，发生急性胃出血后，患者应应及时就医，并暂时禁食、禁水，静脉使用质子泵抑制剂，必要时输注生长抑素药物以收缩血管，并口服止血药物以直接起到局部止血的作用。患者还可静脉输注止血药物，如血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。急诊胃镜是明确急性胃出血病因的有效诊疗手段，建议患者在出血24小时内行急诊胃镜检查，并经胃镜下治疗，如注射肾上腺素、喷洒冷盐水、喷洒肾上腺素，或使用钛夹夹闭出血端等，可起到治疗出血的目的。

胃出血患者服用奥美拉唑有效，奥美拉唑属于质子泵抑制剂，简称PPI，可通过抑制胃黏膜质子泵，减少胃酸分泌，同时改变胃肠道内pH值，使形成的新鲜血凝块更加牢固，不易被胃蛋白酶分解。但若患者的胃出血量较大或出血较急，则不推荐口服奥美拉唑，而推荐静脉使用奥美拉唑，甚至需持续泵入。对于食管-胃底静脉曲张破裂导致的胃出血，患者应加用生长抑素类药物，以收缩血管。患者还可口服凝血酶等止血药物以起到局部止血作用，以及全身应用血凝酶、氨甲环酸、酚磺乙胺等进行静脉止血药。急诊胃镜是较好的诊断及治疗手段，建议患者在出血24小时内，行急诊胃镜检查，以明确胃出血病因，同时在胃镜下进行止血治疗。患者可通过钛夹夹闭出血的血管，也可局部注射肾上腺素、喷洒冰盐水等，以有效控制胃肠道内出血。

胃出血的颜色根据出血量以及血液在胃肠道的停留时间而略有不同，若出血速度较快且出血量较大，血液在胃内未经过充分混合，则会出现呕吐鲜血或血块的症状。若血液在胃肠道内停留时间较长，经过胃酸作用，血液会变成咖啡色物质，所以患者会呕出咖啡色物质。胃出血还会出现大便颜色改变，由于血液中铁离子与肠道内硫化物结合，形成硫化铁，可以使大便呈黑色。若患者出血量较大，则会刺激胃肠道蠕动明显增快，出现暗红色血便甚至鲜血便。在发生胃出血后，患者需要及时禁食、禁水，并静脉应用质子泵抑制剂，必要时还需加入生长抑素以收缩血管、帮助止血。另外，患者还可口服或静脉应用止血药物，以提高止血效果。急诊胃镜是诊疗胃出血的较好手段，既可以明确胃出血病因，又可在内镜下进行止血。

根据胃出血的病因不同，患者可前往不同科室就诊。若患者在出血急性期，出现呕血、黑便或便血等症状，或已经发生低血容量休克、周围循环衰竭等表现，应首选急诊科就诊。此类患者应禁食、禁水，静脉应用质子泵抑制剂或进行急诊胃镜的治疗，若经过急诊治疗后病情稳定，再根据出血的病因，转入相应专科行进一步治疗。若患者胃出血是由于胃溃疡、十二指肠溃疡等消化性溃疡所引起，患者应于消化科进行治疗。若由于肝病引起食管-胃底静脉曲张，患者可在消化科或肝病科进行治疗。若由于胃癌、胃部肿瘤引起，患者则需要在普外科接受手术治疗。此外，常见的消化道出血病因，还包括长期使用阿司匹林或饮酒导致的急性出血性胃炎、炎症性肠病或缺血性肠病等。

由于胃肠道出血部位不同，原因也存在区别，常见于以下几种情况：1、上消化道出血：导致上消化道出血的原因包括胃溃疡、十二指肠溃疡等消化性溃疡疾病，以及由于严重肝病引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血、长期饮酒或服用阿司匹林类药物治疗而导致的急性糜烂性出血性胃炎。另外，胃部肿瘤、炎症以及外伤导致的胆道出血、剧烈呕吐导致的食管贲门撕裂等，均可造成上消化道出血；2、下消化道出血：导致下消化道出血的原因包括炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病，还包括缺血性肠病，如肠系膜上动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成。另外，痔疮以及结肠癌、直肠癌等直结肠部位肿瘤等，均可造成下消化道出血。

患者胃出血后出现呕血和吐血情况是否严重，取决于出血速度和出血量。若出血量较大且出血速度较快，患者可能迅速发生周围循环衰竭或低血容量休克等临床表现，从而危及生命。但如果仅为轻度胃黏膜损伤，患者呕血量较小或短时间内自行停止，则经过规范治疗后通常可以较快痊愈，不会出现生命危险。胃出血患者通常有以下临床表现：1、呕血：胃出血患者吐血也称呕血，是胃出血典型临床表现之一。若出血量较大且出血速度较快，患者会直接呕吐血块或鲜血。而如果出血量少且出血缓慢，血液在胃内与胃酸、胃蛋白酶以及胃内物结合变为咖啡色物质，此时患者会表现为呕吐咖啡色物质；2、黑便：随胃肠道内出血发生，血液中Fe3+被胃酸、胃蛋白酶还原为Fe2+并与肠道内硫化物结合形成硫化铁，从而使患者大便呈现黑色，此为胃出血另一临床表现。若出血量较大且出血速度较快，整个胃肠道刺激较为明显，则胃肠道推进速度也会加快，此时患者也可能会出现暗红色血便或鲜血便症状。

出现黑便时是否存在胃出血，通常需要通过大便隐血试验进行鉴别。如果大便发黑，同时大便隐血试验阳性，提示存在消化道出血。如果大便发黑，但大便隐血试验阴性，应考虑是否由于食物或药物因素引发大便颜色改变，而不是胃出血。通常黑便是胃出血的典型临床表现，主要由于胃肠道内出血时，血液中的三价铁离子在胃酸、胃蛋白酶的作用下，被还原成二价铁离子，并且与肠道内的硫化物结合，形成硫化铁，导致大便呈现黑色。胃出血导致的黑便，一般粪质稀薄、反复发生，表现为不成形的亮黑色、柏油样黑色便。通常患者还会合并呕血、呕吐咖啡色的物质、血红蛋白下降、血尿素氮水平升高等其他临床表现。如果患者没有发生胃肠道出血，大便发黑，则可能是因为服用铁剂、铋剂等药物或因为近期食用较多的动物内脏或血制品，如鸭血、猪血等所导致。因此，出现黑便不一定是胃出血，应通过大便隐血试验进行鉴别。

当患者出现胃出血、排黑便时，常用药物如下：1、抑酸药物：患者可使用奥美拉唑类质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以抑制胃酸分泌并减少对胃黏膜损害，同时还可改变胃内pH值，使血小板聚集和凝血功能发挥达到最佳状态，帮助患者控制消化道出血症状；2、止血药物：患者可口服凝血酶或静脉注射氨甲环酸等止血药物，帮助提升止血效果；3、生长抑素药物：若患者胃出血、黑便是由于食管-胃底静脉曲张破裂出血所引起，则生长抑素是治疗此类出血一线药物，可通过收缩血管等作用控制出血症状；4、其他药物：如果患者胃出血量较大，可能导致失血性休克及周围循环衰竭，此时可进行积极补液抗休克治疗，还可输注血制品给予支持治疗。通常选择限制性输血策略，若输血量过大且血红蛋白含量过高，可能导致患者出血加重，因此通常将血红蛋白70g/L作为输血目标。