李欣

甲状腺乳头状癌最常见的转移部位是颈部，局部的淋巴结转移最为多见，很少会出现远隔转移。颈部淋巴结分为7个区，甲状腺乳头状癌转移分为中央区和侧颈区淋巴结转移。中央区主要是六区和七区，六区在气管旁，七区在上纵隔，转移在六区更常见。侧颈方主要是二区、三区、四区，为上颈、中颈和下颈。不一定最常见的转移就是六区，有文献报道，1cm以下较小的微甲状腺上级的甲状腺乳头状癌患者，可能最先转移部位在三区即中颈部的侧颈方位置。乳头状癌的患者要做详细的颈部B超检查，定位淋巴结是否有问题，有问题则需同时做淋巴结清扫，以达到根治的效果。极少部分比较晚期的甲状腺乳头状癌患者可能会转移到远隔，常见部位为骨、肺和脑。

手破损后是否需要注射破伤风，后果要根据手破损或破裂的情况而定，具体如下：1、轻度伤口：如果只是比较浅的小伤口，通过清洗、消毒，基本不会有严重后果，不打破伤风也不会出现破伤风感染；2、重度伤口：如果伤口污染较重，而且伤口比较深，有一定感染破伤风的概率，如铁锈、比较脏的泥土进入到伤口中，感染风险比较高，建议患者到医院做正规清创治疗，尽量减少破伤风细菌残留在伤口中的可能，同时要去打破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白，如果不打可能会感染破伤风，出现牙关紧闭、张口困难、抽搐的症状，对患者影响比较大，预后较差，治疗也比较麻烦。

被钉子扎后，未注射破伤风抗毒素可能感染破伤风。破伤风梭菌广泛分布于自然界，不进行生长繁殖，以芽孢形式存在。钉子表面通常存在锈迹，破伤风梭菌易附着于钉子表面，随钉子进入人体内。钉子扎入体内后可形成长窄样伤口，为破伤风提供较好的无氧环境。由于破伤风梭菌属于厌氧菌，无氧环境下芽孢可演变为增殖体，增殖体大量繁殖，进而分泌大量破伤风痉挛毒素，作用于肌肉，导致肌肉兴奋性增高、抽搐，甚至强直样收缩等。一般破伤风发病周期和潜伏期约为1周，短则2天，长则10天左右。1周后未出现感染迹象，基本问题不大。病人被钉子扎后，建议到医院对伤口进行清创处理，注射破伤风抗毒素可有效预防破伤风。

脚扎钉子之后，一般为了安全起见，应该打破伤风抗毒素。钉子等铁器上面容易附着破伤风梭菌，而且钉子扎到脚之后，伤口比较窄、比较深，形成破伤风梭菌比较喜欢的厌氧或者无氧环境，会导致破伤风梭菌从芽孢形式开始转变增殖体，从而生长繁殖，进而分泌破伤风外毒素，即痉挛毒素，导致破伤风发作。但患者不能把破伤风抗毒素作为唯一有效的预防破伤风方法，破伤风预防可以进行有效清创治疗，如果可以做有效清创，用双氧水冲洗，把无氧环境消除，破伤风梭菌很难在有氧环境中生长、繁殖，也不会出现破伤风发作。清创之后，再注入破伤风抗毒素或者破伤风免疫球蛋白，共同作用可以有效预防破伤风发作以及破伤风感染。

破伤风梭菌是革兰氏阳性的梭菌，是一种厌氧菌。破伤风梭菌在自然界中广泛地存在，比如泥土、生锈的铁器，甚至粪便，在自然界以芽孢的形式存在。芽孢的抵抗力非常强，通常高温、低温都杀不死。因为它是厌氧菌，一旦出现厌氧或者污染的环境，比如人体有伤口，尤其伤口比较深、比较窄，伤口深方可能没有氧气存在，此时一旦有破伤风梭菌进入，破伤风的芽孢会演变为增殖体，破伤风增殖的形式出现。破伤风梭菌在增殖过程中，产生大量的破伤风外毒素，即破伤风痉挛毒素，作用在肌肉中，引起肌肉痉挛、抽搐、强直收缩等表现。典型的破伤风症状，即角弓反张，就是肌肉强直收缩的表现。所以一旦有比较窄、深的伤口，一定要到医院进行正规处理，做适当的清创，同时要注射破伤风抗毒素，防止破伤风的感染。破伤风感染之后，对病人影响相对较大，预防破伤风是关键，清创是关键。

伤口结痂不能排除破伤风，破伤风梭菌属于厌氧菌，在厌氧环境才可生长、繁殖，而且在伤口局部会产生明显蜂窝织炎，但没有红、肿、热、痛表现。多数破伤风患者在就诊时，伤口已经结痂愈合，但具有典型破伤风痉挛、抽搐发作表现。破伤风梭菌属于厌氧菌，而结痂伤口对于破伤风本身更有力，因为结痂后与外界不相通，会产生无氧环境，从而有利于破伤风梭菌生长、繁殖，产生大量破伤风痉挛毒素，释放后会使患者肌肉痉挛、抽搐收缩。如果患者出现结痂伤口，同时也出现破伤风发作情况，此时需要对伤口再次进行消痂、去痂处理。通常对伤口进行彻底清创治疗，才可从根本上治疗破伤风，同时还需注射大量破伤风抗毒素或免疫球蛋白，进一步治疗破伤风。

被刀割伤后需要注射破伤风，因为破伤风细菌在自然界中广泛分布，对于金属器皿相对容易附着。被刀割伤形成的伤口相对窄而深，在伤口深处会形成无氧环境，而破伤风梭菌属于一种厌氧菌，在无氧环境中开始大量生长、繁殖，导致分泌较多破伤风痉挛毒素，引起破伤风发作。被刀割伤的伤口具有较大概率感染破伤风，建议患者到医院注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，预防破伤风发生。此外，破伤风并不仅通过注射破伤风针进行预防，还有更重要的是对伤口进行彻底、有效清创。伤口清创过程中会用到双氧水或过氧化氢溶液，过氧化氢溶液遇到组织后会分解为大量氧气与水，氧气大量释放会破坏伤口深处的无氧环境，同时也阻断破伤风梭菌生长、繁殖可能性，从而有效预防破伤风发生。

若手指割破，浅表的伤口可不打破伤风，但较深的伤口，建议去医院打破伤风抗毒素进行治疗。预防破伤风可通过打破伤风抗毒素针剂，以及对伤口进行有效的清创。清创过程中所使用的双氧水，可产生大量氧气，消除手指伤口深处的无氧环境，可有效抑制破伤风的生长繁殖。破伤风梭菌为厌氧菌，在无氧环境中才可生长繁殖，故当破伤风梭菌进入体内，若伤口较小且较深，可形成无氧环境，则破伤风梭菌可从芽孢演变为增殖体，再大量繁殖，产生破伤风痉挛毒素，导致破伤风发生。故手指割破需观察具体情况，若割得较深，外口较小，且被较脏、伴有铁锈的金属器械所割伤时，易感染破伤风梭菌，因带有铁锈的、较脏金属物品易附着破伤风梭菌。

破伤风针指破伤风的抗毒素即TAT，患者无法注射通常是由于TAT过敏导致。注射TAT属于被动免疫，可直接将抗生素注入人体内以中和可能存在的破伤风痉挛毒素。患者可以通过主动免疫的方法防止破伤风的发生，比如注射破伤风免疫球蛋白。免疫球蛋白注入体内后，会在体内产生抗免疫球蛋白的抗体以抵抗破伤风痉挛毒素。无论注射破伤风针还是注射破伤风免疫球蛋白，均属于预防破伤风的办法，而预防破伤风的更重要步骤是对伤口进行彻底清创。彻底清创可以消灭伤口的无氧环境，阻碍破伤风细菌生长繁殖的过程，从而无法产生破伤风痉挛毒素。

伤口碰到生锈的铁器，是否需要注射破伤风疫苗，与伤口情况有关。如果患者伤口较表浅、面积比较大，碰到生锈铁器不会形成无氧环境，即便有破伤风梭菌，也是以芽孢形式存在，不会生长、繁殖，也不会致病，所以可以不注射破伤风疫苗。如果患者伤口比较窄而深，碰到生锈的铁器可导致破伤风梭菌附着，进入到伤口深方，出现无氧环境后可生长、繁殖，最终可能会感染破伤风，此时应注射破伤风疫苗，预防破伤风的发生。另外，还应对此类患者的伤口进行彻底有效清创，此为最主要的步骤，可以消除无氧环境，避免破伤风梭菌生长、繁殖，从而避免感染破伤风。因此，对于此类患者应清创联合注射破伤风疫苗，共同预防破伤风的发生。