赵同伟

直肠癌肛门不一定长肉球，常见如下： 1、痔疮是由于静脉丛曲张凸出到肛门以外，形成凸出于肛门以外的肉球样物体。痔疮分为内痔、外痔和混合痔，形成原因包括不良饮食结构或者不良生活习惯。饮食结构方面包括经常吃辛辣刺激性食物，不良生活习惯主要指便秘，长期便秘容易会导致静脉曲张，静脉曲张以后会导致痔疮。一旦出现痔疮，要在医生指导下治疗，轻症患者可以进行肛提肌括约训练、热敷等处理，严重患者到医院进行手术治疗； 2、如果直肠肿瘤靠近肛门区，会凸出肛门之外，形成肿瘤样、较韧的物体，而且容易出现溃疡和出血。如果肿瘤长得较高，距离肛门区5-6cm，基本不会凸出肛门外。 因此，肛门区肉球无论是哪种情况，都要及早到医院进行诊断和治疗。

直肠癌肠周淋巴结转移为TNM分期中的Ⅲ期，Dukes分期中的C期。根据TNM分期为例，只要有肠周淋巴结转移，就属于淋巴结转移N1。常见如下： 1、转移1-3枚称为N1； 2、≥4枚称为N2，如果转移的淋巴结在4-6颗，属于N2A。如果≥7颗，属于N2B。 因此无论是N1，还是N2，只要有淋巴结转移，属于淋巴结转移阳性，都属于Ⅲ期直肠癌。Ⅲ期直肠癌最佳的治疗为采用术前做同步放化疗，结束后给予手术治疗，手术后再采用全身化疗。这种综合治疗模式相对于传统直接手术和术后进行化疗，可以提高局部控制率，改善远期患者生存。研究显示Ⅲ期肺癌综合治疗以后，五年生存率仍然有60%。因此，即使是Ⅲ期直肠癌也不要丧失信心，积极配合医生，仍然有较高的治疗机会。

直肠癌Ⅱ期可以理解为临床中的中期，常见如下： 1、如果直肠肿瘤局限在黏膜层，没突破到黏膜以外的基层，属于Ⅰ期； 2、突破黏膜层，进入基层浆膜下以及浆膜，甚至浆膜外的组织和器官，但是没有淋巴结和远处转移，为直肠癌Ⅱ期，基本可以理解为百姓口中的中期； 3、如果直肠癌还合并淋巴结转移，属于局部晚期。如果直肠癌合并远处组织器官转移，如出现肝转移、肺转移、骨转移、脑转移，为晚期直肠癌。对于Ⅱ期直肠癌的治疗策略，目前最佳方案为手术前进行同步放化疗，之后进行手术，手术后进行辅助化疗。相比传统先手术，手术后再进行化疗的治疗方案，可以更好地提高治愈率，减少局部复发和远处转移机会，提高远处转移的治疗效果。 但是经过治疗以后，仍然有少数患者会出现复发和转移。因此，即使经过标准治疗以后，也要进行定期随访，如两年以内，3-6个月进行一次检查，2-5年每半年进行一次检查，5年以后每年复查一次。

多数直肠癌骨转移不能治愈，但是通过局部和全身治疗，仍然可以使患者长期生存和获得较高的生活质量。因此直肠癌骨转移患者，不要失去信心。直肠癌骨转移相对于肺癌、乳腺癌发生率低，但是近年研究发现，结直肠癌骨转移发生率逐渐上升，常见骨转移位置包括腰椎、骶骨、胸椎、肋骨等。 进一步研究发现，如果手术后发现患者合并脉管侵犯，术前有肠梗阻或者无法行根治性手术，或存在远处脏器转移的患者，容易出现骨转移。结直肠癌骨转移，局部治疗主要采用放疗、放射性核素治疗、双膦酸盐治疗、局部手术治疗，如椎体成形术以及介入治疗，质子植入、射频消融等，以及药物镇痛治疗等综合手段进行处理。以及通过双膦酸盐的骨膦类药物的治疗，多数患者都可以达到疼痛明显缓解，骨相关事件大大下降。 直肠癌骨转移不是孤立的，会合并其它器官转移，比如肝转移、肺转移。因此，患者在局部治疗的同时，不要忽略全身治疗，主要为化疗、靶向治疗和免疫治疗。通过局部和全身治疗，可以提高该类患者的局部症状控制，提高其生活质量，进而提高患者远期生存时间，得到好的治疗效果。

直肠癌肝转移早期症状常见以下几种： 1、全身症状：直肠癌肝转移已经进入直肠癌晚期，因此患者会出现全身乏力、胃口较差、体重下降等全身症状。如果直肠癌肝转移瘤位于包膜以下，虽然是转移早期，但仍然会出现肝区疼痛。如果肿瘤长在肝门部，阻塞肝门部出入胆道，会出现梗阻性黄疸等相关症状； 2、原发灶症状：直肠癌原发灶引起便血，大便带血里急后重。患者经常感觉到便意，但是进入厕所后解不出来，肛门有下坠感； 3、除全身肝区、原发灶症状以外，患者还会出现其它转移部位的症状。 如果直肠癌肝转移为寡转移，可以采用分期手术，手术后进行辅助治疗。在此过程中，直肠局部可以采用术前同步放化疗。如果转移瘤较多，已经失去根治机会，要采用以全身治疗联合靶向治疗为主的治疗手段。

直肠癌的形成时间长，一般需要10-15年。人体肛门上面为齿状线，由此向上10-15cm距离，到达乙状结肠的这段区间肠管为直肠。多数直肠癌都是从息肉或炎症演变而来，大致经过息肉、小腺瘤、大腺瘤、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、早期直肠癌、中期直肠癌和晚期肠癌阶段。 对于年龄在50岁以上，或有家族史的高危人群，如果能定期查肠镜，可以早期发现隐藏在直肠内的腺瘤或者息肉，能早期切除，以预防肿瘤发生。如果患者能定期检查、早期发现，做肠镜下的手术就可以根治，不需要开大刀。如果患者不检查，出现症状，即中晚期再治疗，治疗规模大，要进行手术、化疗、放疗，治疗效果没有之前好。因此，面对直肠癌，需要定期体检，早期预防和早期发现。

肺腺癌脑膜转移最佳方案为综合治疗。肺癌尤其肺腺癌，脑转移为常见现象，根据相关流行病学统计，肺腺癌到晚期，脑转移发生率可以达到80%，有些文献为60%，基本在60%-80%。少数脑转移患者伴发脑膜转移，生存时间短，一般不超过3个月。但现在有新的治疗方案，如全身化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管治疗以及这些治疗的联合治疗、放疗，肺腺癌脑膜转移的疗效大为提高。常见如下： 1、对于有临床症状的患者，如果为基因敏感突变型患者，优选靶向治疗。EGFR敏感突变的患者，可以使用EGFR敏感的相应抑制药，比如特罗凯、易瑞沙以及三代靶向药泰瑞莎等。如果没有基因突变，可以采用全脑放疗； 2、如果患者没有临床症状，没有出现头痛、呕吐，可以选用靶向治疗，合适的患者选用靶向或者全身化疗，或者化疗联合抗血管，或者化疗联合免疫治疗等，总体治疗效果较以前有较大提高。

肝癌晚期频繁腹泻，要查明原因，再给予相应治疗。常见晚期肝癌腹泻原因有以下几种情况： 1、晚期肝癌，合并消化不良、低蛋白血症、大量腹水，以及肠道菌群失调等综合原因，此类原因最常见。这时要给予相应药物治疗，如用止泻药、调节肠道菌群补充益生菌的药物、调节肠道功能的药物。如果患者没有缓解，又有大量腹水、低蛋白血症、营养不良，可以加用放腹水治疗，加强营养支持治疗等； 2、治疗导致：如化疗、靶向治疗或免疫治疗，都会导致患者腹泻。对于这种情况，不同的治疗给予不同的处理方法，如暂停化疗、靶向治疗。如果为免疫治疗，暂停后还要给予相应激素治疗； 3、合并消化道出血：血液进入肠道后可以刺激肠道出现腹泻，但会合并黑便或呕血，这时要查明原因进行相应治疗。

肝癌鼻子出血和肝癌分期没有直接关系，因为肝癌患者出血和分期为两个概念。鼻子出血要考虑鼻子出血的原因，如鼻子黏膜有问题，小血管破裂导致出血，和肝癌没有关系。 肝癌患者多数由慢性乙肝、丙肝、肝硬化慢慢演化成肝癌，合并肝硬化的患者有凝血功能异常，凝血功能的异常导致机体的各个部分都会出血，其中包括鼻出血。除鼻出血以外，患者还会合并消化道出血、泌尿系统、皮下系统出血，这时要针对原因纠正出血。 肝癌需进行抗血管治疗，如给予贝伐珠单抗，这种抗血管的治疗中副作用为全身多发性出血，鼻出血也是其中一种表现。因此，肝癌伴有鼻出血要引起重视。查明出血原因，出血原因查明，然后进行相应治疗，才能取得较好效果，但是其和肝癌分期没有必然联系。

肝癌晚期疼痛要根据疼痛出现的原因，在止痛的基础上进行抗肿瘤治疗。常见如下： 1、肝癌患者，疼痛的产生原因主要为肝脏肿瘤刺激肝脏包膜下的神经，引起胀痛。这种疼痛属于典型的内脏性疼痛，要给予患者吗啡类药物或者羟睾酮，或者美沙酮等其它阿片类药物进行控制疼痛； 2、如果疼痛不严重，对于轻中度疼痛患者，可以使用非阿片类药物或者弱阿片类药物进行疼痛控制； 3、如果患者胃肠道反应较重，如顽固性便秘，或严重的恶心呕吐，必要时可以换用阿片类药物剂型； 4、如果疼痛为骨转移引起，还可以采用局部放疗或唑来膦酸等骨膦类药物进行治疗； 5、如果晚期患者疼痛为腹水增加导致，可以采用放腹水治疗； 6、如果由于腹腔神经丛受到侵犯导致，可以采用腹腔神经丛的拮抗或者损毁治疗进行镇痛； 7、除局部止痛和对症治疗以外，还要结合肝癌治疗，如化疗、免疫治疗、靶向治疗、免疫联合靶向治疗等，从根本上控制肿瘤，才是缓解疼痛的主要措施。